李元婧,胡晓丽

(1．辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847；2．辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032)

脑卒中是由脑部血管缺血或出血引起的血液循环障碍,导致局部组织损伤的一种急性病。随着医疗水平的提高,近年来脑卒中死亡率已逐年下降,但依旧是我国成年人致残的最主要病因[1]。运动功能障碍是发生率最高的脑卒中后遗症[2],临床表现为肢体活动受限,影响患者的日常生活。针灸联合康复治疗在恢复神经功能、提高治疗有效率、提高患者生活质量方面有诸多优势[3]。中医头针丛刺疗法可调节脏腑经络,改善头部气血运行状态及脑血流情况[4]。本研究采用中医头针针刺与康复疗法相结治疗脑卒中后患者运动功能障碍,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年1月至2020年1月在辽宁中医药大学附属医院住院治疗的脑卒中患者120例,按照随机数字表法分为对照组、针刺1组、针刺2组和针刺3组,每组30例。对照组男24例,女6例,平均年龄(65.47±4.71)岁,平均病程(2.12±0.23)个月。针刺1组男21例,女9例,平均年龄(65.33±4.85)岁,平均病程(2.09±0.55)个月。针刺2组男26例,女4例,平均年龄(64.52±4.47)岁,平均病程(1.58±0.63)个月。针刺3组男22例,女8例,平均年龄(65.05±4.83)岁,平均病程(1.60±0.52)个月。4组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 诊断标准 ①西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]诊断标准:急性发病；局灶有神经功能损害表现(少数可见全面性损害)；症状和体征持续24 h以上；排除非血管性脑部病变；CT或核磁平扫排除出血或证实梗死灶。②中医诊断参照《中风病辨证诊断标准(试行)》[6]。主症:偏瘫,神志昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌斜；次症:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬；急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状；具备主症2项以上,或主症1项、次症2项,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；经CT或MRI检查脑部有缺血或出血病灶；首次发病,发病时间为15～90 d；年龄40～70岁；一般状态尚可,无其他并发症；针刺施术部位皮肤无破损感染；可以耐受针刺及康复治疗；精神状态良好,可主动参与配合治疗。

1.4 排除标准 有认知障碍或意识不清,不能配合治疗者；病情不稳定,有严重并发症者；恐慌或晕针者；癫痫发作且服用药物无法控制者。

1.5 中止研究标准 治疗期间发生不良事件,无法继续接受治疗者；治疗期间病情恶化者；无法耐受长时间留针者；中途出院或不愿意继续接受临床观察者。

2 治疗方法

2.1 对照组 进行基础康复运动训练。依据患者入院后的康复评定结果,制订相应的康复治疗计划,包括运动疗法(PT)、作业疗法(OT)及上下肢等速训练(MOTOmed)。PT、OT每次30 min,MOTOmed每次20 min,均为每日1次,每周6次,疗程为1个月。

2.2 针刺1组 在对照组基础上给予头针疗法1 h。头针区域选取于致顺头穴分区法中的额区(神庭至囟会及其左、右各1寸及2寸平行线)、顶前区(前顶至囟会及其左、右各1寸及2寸平行线)及顶区(百会至前顶及其左、右各1寸及2寸平行线)[7]。针刺部位消毒后,取0.25 mm×25 mn华佗牌一次性毫针(苏州医疗用品厂有限公司)于针刺区域内与头皮约呈15°角斜向后刺入,进针约40 mm至帽状键膜下。刺入后刮动或转动针柄至患者自觉针刺部位出现酸、麻、胀、痛等感觉,视为得气,留针1 h,留针时进行与对照组相同的康复运动训练。每日1次,每周6次,疗程为1个月。

2.3 针刺2组 在对照组基础上给予头针疗法1.5 h。头针治疗得气后留针1.5 h,其余与针刺1组相同。

2.4 针刺3组 在对照组基础上给予头针疗法2 h。头针治疗得气后留针2 h,其余与针刺1组相同。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①步行能力:采用Hoffer步行能力分级评定量表评定。该量表根据患者步行情况分为1级(不能步行)、2级(非功能性步行:借助于矫正器、手杖或拐杖等可在室内短时间行走)、3级(家庭性步行:借助于矫正器、手杖或拐杖等可在室内正常行走,但不可在室外长时间行走)、4级(功能性步行:借助于矫正器、手杖或拐杖等可在室外短时间行走,长时间仍需要轮椅)[8]。②活动功能:采用Fugl-Meyer(上肢)功能评价量表评定。该量表分为上、下肢两部分,本研究采用上肢部分共33项,包括上肢大小关节活动度、协调能力及速度的测试,每项依据完成情况计为0分(完全不能完成)、1分(能完成部分)、2分(可全部完成),得分越高表示肢体运动功能越好[9]。③安全性评价:记录治疗过程中是否出现不良反应或不安全事件。

3.2 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。等级资料采用非参数Kruskal-Wallis检验；计量资料符合正态分布时用均数±标准差(±s)表示,采用t检验,不符合正态分布时用中位数(下四分位数,上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)研究完成情况 本研究实施过程中,针刺3组脱落2例,均为中途出院无法跟进治疗,并未出现明显不良反应,其余患者全部按照要求完成研究。

(2)Hoffer步行能力分级比较 治疗前,4组患者Hoffer步行能力分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后,4组患者步行能力有所改善,但差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1个月后,4组患者步行能力较治疗前显著改善(P＜0.05),且针刺3组明显优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 4组脑卒中患者治疗前后Hoffer步行能力分级比较(例)

(3)Fugl-Meyer上肢功能评分比较 治疗前,4组患者Fugl-Meyer上肢功能评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗2周后,4组患者上肢运动功能有所改善,但差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1个月后,4组患者上肢运动功能均较治疗前好转(P＜0.05),但组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 4组脑卒中患者治疗前后Fugl-Meyer上肢功能评分比较[分,M(Q1,Q3)]

(4)安全性评价 本研究全程未出现任何不良反应及不安全事件,疗法安全性较好。

4 讨论

脑卒中分为缺血性和出血性两类,中医统称为“中风”,脑卒中后运动功能障碍属中医“偏枯”范畴。中医认为,人体阴阳失衡,气血逆乱行于脉外,致四肢百骸失于濡养,发为偏枯。《素问》云:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。有伤于筋,纵,其若不容。汗出偏沮,使人偏枯。”提示中风是因阳气阻遏、阴阳失衡、气血逆乱而上所致,伤于阳则失于和,中风偏枯的发生及演变与阳的关系密不可分[10]。《灵枢·刺节真邪论》曰:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”阳守于外,则正气存内,邪不可干。若阳气失守,则人体正气不存,邪气入侵,发而为病。虚邪留恋于身,则筋脉失于濡养,而身不能用。因此,激发人体自身的阳气是治疗偏枯的关键所在。

《难经》载:“人头者,诸阳之会也。”人体所有阳经均循行于头部,诸阳皆汇聚于此,为一身精气汇聚之地,因此选取头部作为针刺的施术部位,可从整体疏通血脉经络,使阴阳平衡。张景岳言:“穴邻脉近,故其气数皆相应也。”本研究所选顶区、顶前区位于督脉之上且左右临近太阳及少阳经,额区位于阳明经附近。刺激这3个区域的头穴可升发少阳经气,使经脉得以滋养；调畅阳明经气,可濡养脑脉,使脑清神明,促进脑恢复正常的生理功能；激发太阳经气,可疏通相连的督脉,调畅一身血气经脉。针刺时不断捻转可增加体内阳气,虚补实泻手法可调控全身气血,从而达到“阴平阳秘,阴阳和合”的状态。

脑卒中是因突然的血液供应障碍,导致脑组织缺血缺氧,缺血缺氧状态下神经末梢释放大量兴奋性氨基酸,损伤神经元,进而出现神经损害症状。现代医学证实,脑卒中发生后,局部脑组织血流供应异常,导致神经元凋亡,大脑半球功能异常,进而出现神经缺损症状[11]。脑卒中后脑神经损伤的主要原因是炎性反应,头针可控制局部炎性反应[11],调控炎性信号通路的传导,控制炎症细胞因子的生成和表达,起到脑保护作用[13]。头针还可促进脑卒中患者基底节、小脑及感觉皮层灰质的结构重塑,提高大脑皮层运动区活动度,进而促进脑卒中患者的脑功能重建恢复,改善运动功能障碍[14]。针刺头穴或头部功能区可促进受损神经元及相关运动神经恢复,且头针运动疗法可明显提高患者血清中脑源性神经营养因子(BDNF)、神经生长因子(NGF)水平[15]。

头针丛刺疗法将解剖理论与经络腧穴定位相结合,因头部经络分布较密集,选取头皮部作为针刺施术部位可起到一经带动多经、多穴的整体作用,从而刺激大脑皮层起到调节脑功能的作用[16]。头针运动疗法是指在头针丛刺治疗的同时进行运动康复训练,除常规药物治疗外,运动康复是目前临床治疗脑卒中后运动功能障碍的普遍疗法,通过物理机械治疗纠正不良运动姿势,帮助患者重塑运动功能。但其疗效在一定程度上取决于患者的依从性,若患者依从性差则无法有效激活脑部神经元,促进神经恢复,为康复治疗的劣势因素。头针丛刺治疗恰好可以弥补此劣势因素,因此本研究将两种治疗手法结合治疗脑卒中后运动功能障碍。

本研究结果显示,治疗1个月后4组患者Hoffer步行能力分级及Fugl-Meyer上肢运动功能评分均较治疗前显著改善(P＜0.05),其中针刺3组患者运动功能障碍改善最为明显,其余3组无明显差异。该结果提示头针运动疗法治疗脑卒中后运动功能障碍疗效确切,可显著提高患者上肢活动度及行走能力,有效改善运动功能障碍,帮助患者重塑运动功能,使其更快回归家庭和社会。本研究也发现,针刺3组疗效明显高于其他组。目前学术界普遍认为长留针效果更佳[17-18],与本研究结果一致。但本研究仍存在不足,如具体留针时间不明确,临床操作尚不规范,同时长留针的作用机制也尚不清晰,有待进一步研究探讨。

综上所述,头针丛刺法相较于西医疗法有取穴精、操作简便、成本低等优势,且比体针更不易诱发患者肌肉痉挛,也可更好地结合常规康复训练,缩短治疗时间,减少患者体力消耗[19],疗效更为显著,应在临床治疗中进一步推广。