刘珣 周璐

【关键词】辩证治疗;视网膜中央静脉阻塞;气滞血瘀证;临床疗效;细胞因子

视网膜中央静脉阻塞（CRVO）是视网膜血流瘀滞而导致出血、渗出、水肿等症状，患者可出现急性视力下降，甚至失明[1]。该病在中老年人中发病率较高，大部分患者单眼发病，病因主要与静脉压迫、血液黏度升高、血管局部炎症以及血流动力学改变等因素有关，患者往往合并心脑血管疾病以及代谢性疾病[2]。目前西医治疗CRVO的主要手段有手术、激光、药物治疗等，但疗效欠理想，且不良反应较多[3-4]，导致患者生活质量进一步降低。根据中医学理论，CRVO属于“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，主要由于气滞血瘀、脉络瘀阻导致血溢络外、蒙蔽神光而致病，临床治疗应以活血祛瘀为主要原则[5]。本文探讨了CRVO气滞血瘀症患者在激光手术的基础上，同时服用中药汤剂的治疗效果，现总结如下。

1对象与方法

1.1研究對象

选取2021年2月至2022年2月本院收治的CRVO患者62例（62只眼）。其中观察组31例（31只眼），男16例，女15例;年龄（50.39±11.44）岁;病程（2.35±1.23）个月;对照组31例（31只眼），男18例，女13例;年龄（49.51±12.21）岁;病程（2.52±1.18）个月。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。

CRVO诊断标准：参照《眼科学》[6]，视网膜中央静脉或支静脉发生迂曲扩张，周围可见出血斑点，主要呈放射状火焰状，可同时存在黄白色渗出。

气滞血瘀证诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，主要表现为胸胁胀痛，眼胀、头痛、食少嗳气，烦躁易怒，舌紫暗、暗红或伴瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。

纳入标准：（1）符合中西医诊断标准;（2）年龄20～70岁;（3）发病时间<6个月;（4）近4周未服用中药。

排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女;（2）过敏体质者;（3）伴其他眼部疾病;（4）伴心、肺、肝、肾功能及内分泌系统等功能不全者;（5）合并恶性肿瘤;（6）合并精神障碍性疾病;（7）依从性差或中途退出研究者。

1.2方法

对照组实施全视网膜光凝术+玻璃体腔注药术。全视网膜光凝术：采用局部表面麻醉。治疗仪器为532nm激光机，功率设定为0.3～0.5W，光斑直径250～350μm，光斑之间间隔大约300μm，曝光时间0.2～0.35s。治疗时激光距离斑中心及视乳头分别为2PD与1PD，尽可能远离大血管，避免损动静脉大血管。观察视网膜光斑反应，以反应达到Ⅰ～Ⅲ级为适宜治疗强度。治疗结束后给予普拉洛芬滴眼液，给药频率为4次/d。玻璃体腔注药术：治疗前给予左氧氟沙星滴眼液，给药频率Qh/d。术前进行常规消毒，选取颞下方角膜缘后方大约4mm处为进针部位，采用成都康弘生物公司生产的康柏西普眼用注射液（批号1003b02，规格10mg/mL，0.2mL），注射剂量为0.05mL，推注药物后用无菌棉签轻轻按压1～2min，观察到无明显出血后，采用妥布霉素地塞米松眼膏（厂商为齐鲁制药有限公司，批号H20020496，规格3g∶9mg：3mg）均匀涂抹注射部位，并进行妥善包扎。术后1周使用左氧氟沙星滴眼液，用药频率为4次/d。每月治疗1次，连续治疗3个月。

观察组在对照组基础服用活血化瘀汤，组方为桃仁12g，川芎、柴胡、枳壳各10g，赤芍、红花、桔梗、甘草各9g。水煎成400mL药液，分两次服用，每天1剂，疗程为16周。

1.3观察指标

（1）视力改善状况：采用国际标准视力表检测治疗前后视力变化情况。

（2）中心凹厚度（CMT）：治疗前后均行OCT检查，采用D德国海德堡公司SpectralisOCT扫描仪测量CMT。

（3）中医症状积分：参照《中药新药临床研究指导原则》，对胸胁胀痛等各项主要症状进行评分，无症状为0分，轻度为1分，中度为2分、重度为4分。

（4）临床疗效评估：按照《中药新药临床研究指导原则》标准。治愈为眼底出血斑点完全消失，眼底静脉形态正常，视网膜水肿症状消失，视力恢复至病前水平，且没有其他并发症;显效为眼底出血斑点基本消失，眼底静脉形态与循环基本正常，视力明显好转，且没有其他并发症;好转为眼底出血斑点部分消失，眼底静脉形态与循环、视力均有一定改善。无效为眼底出血斑点仍然存在，视力无改善，或出现黄斑囊样变性等其他并发症。

（5）血清及房水生化指标：治疗前后采集静脉血4mL，检测血管生长因子（VEGF）、肿瘤坏死因子α（TNF-α），单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）与可溶性细胞间黏附分子-1（ICAM-1）水平。于第1次、第3次行玻璃体腔注药术前抽取房水0.1mL，采用酶联免疫吸附法检测VEGF与TNF-α水平。试剂盒均购自河北博海生物公司。

1.4统计学方法

使用SPSS29.0软件进行统计分析。计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验;计量资料采用（x—±s）表示，行t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后视力及CMT比较比较

治疗后观察组视力优于对照组，CMT小于对照组（P<0.05），见表1。

2.2治疗前后中医症状改善情况比较

观察组治疗后中医症状积分低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3血清生化指标比较

观察组治疗后炎症与血管生长因子水平低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4房水生化指标比较

第3次注药前观察组房水血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子αng/L小于对照组（P<0.05），见表4。

2.5临床疗效比较

观察组治愈12例（38.71%），显效13例（41.94%），好转3例（9.68%），无效3例（9.68%）;对照组治愈6例（19.35%），显效8例（25.81%），好转6例（19.35%），无效11例（35.48%），观察组总有效率90.32%高于对照组64.52%（χ2=5.905，P=0.015）。

3讨论

西医认为CRVO病因较为复杂，与眼部解剖结构、血管炎症、血流动力学异常、血管壁改变等多种因素有关。视网膜静脉受阻可引起局部微循环障碍，导致视网膜出现无灌注区。局部缺血、缺氧进一步导致血—视网膜屏障的完整性遭到破坏，造成视网膜色素上皮细胞出现病理变化，这是造成CRVO患者视力障碍的重要因素之一。此外，CRVO常伴有黄斑水肿（ME），随着视网膜静脉血液循环受阻，血管内压力升高，造成微血管破裂出现渗漏，使得血-视网膜屏障受到损伤，引起视网膜组织水肿并使黄斑受累，导致ME，这也是影响CRVO患者视力的重要原因[8]。

目前CRVO治疗主要采用手术治疗、激光治疗以及药物治疗等。全视网膜光凝术是目前处理CRVO的主流方案，该疗法主要利用激光热效应刺激视网膜缺血组织，使缺血组织瘢痕化，从而将发生渗漏的血管封闭起来，有效减少渗漏。同时，光凝可造成视网膜色素上皮损伤，这会刺激视网膜血管发生增殖，从而重建血-视网膜屏障。经光凝术治疗后，视网膜与脉络膜明显变薄，增加了通透性，这对于改善局部代谢、减轻黄斑水肿具有积极作用。但光凝治疗作为有创性操作，存在误伤黄斑、晶状体等组织结构的风险，可能造成玻璃体出血，甚至引起视网膜脱离;此外，光凝术对于中心视力的改善作用较小[9]。已有研究表明，在缺血、缺氧情况下，VEGF表达水平升高，从而增加血管通透性、促进细胞外基质变性，刺激血管内皮细胞迁移与增殖，促进血管生成[10]。临床中应用抗VEGF药物，对CRVO患者眼部组织VEGF的表达进行抑制，可降低视网膜血管通透性，改善血—视网膜屏障功能，是治疗ME的关键靶点，也是当前治疗CRVO的最流行药物方案[11]。然而，CRVO发病机制相当复杂，单一靶点的治疗方案难以获得理想疗效。现代医学强调采用联合治疗方案以改善疗效。探索安全、有效、经济的辅助治疗方法是目前治疗CRVO的重点研究课题之一。中医认为CRVO是由于气滞血瘀、脉络瘀阻导致血溢络外、蒙蔽神光而致病。根据“肝藏血开窍于目”“心主血脉”等中医理论，CRVO的发病与心、肝密切相关[12]。肝主疏泄，情志失调，可引起肝气郁结，导致气机不畅，进而造成瘀血阻滞;心主血脉，心气不足则“血管无气，必停留而致瘀”;血脉瘀滞不畅，血不归经则出现血溢脉外。有研究指出，中医“血瘀”的病理变化实质上就是微循环障碍造成局部组织缺血、缺氧，从而引起组织代谢障碍，导致组织受损[13]。因此，气血运行不畅，阻塞脉道，则导致脉道受损，血溢于脉外，造成出血症状。根据上述原因气滞血瘀、脉络受阻是CRVO的主要病机，该病的治疗关键在于活血化瘀。王霞等[14]采用活血化瘀方治疗CRVO，证实该方剂可有效降低局部血流阻力，加快血液循环速度，改善视网膜血氧供应状况，从而促进视网膜功能的恢复。有研究认为[8]，对于CRVO合并ME，应以行气活血健脾利水为主要治疗原则，其所用组方中，以黄芪、当归共起补中益气活血之效，同时防止“气随血行”过分耗损正气;应用茯苓、白术健运脾气，利水渗湿;应用川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，经观察，该疗法可明显提高眼内局部血流量，逆转眼底组织缺血、缺氧状态，降低CMT，疗效显著。陈帅征等[15]采用芎归活血方，符郁等[16]采用丹红化瘀口服液治疗本病，均可有效调节视网膜微循环，促进黄斑水肿吸收消退，取得较好效果。

本研究在全视网膜光凝术联合眼底注射药物治疗的基础上，加用活血化瘀方。该方包括桃仁、川芎、柴胡、枳殼、赤芍、红花、桔梗、甘草诸药。其中桃仁苦甘平，具有破血行滞、活血化瘀的作用;红花既可活血祛瘀，又具有止痛效果;赤芍、川芎与上述两药合用，能够进一步加强活血祛瘀功效;桔梗、枳壳调节气机，一升一降，共同发挥宽胸行气的功效;柴胡疏肝解郁、升

达清阳，同时应用桔梗、枳壳，可增强理气行滞效果，气行则血行，从而促进血液循环;桔梗还能够载药上行，可作为使药。现代药理研究证实，川芎、赤芍可有效有扩张血管，同时抑制血小板聚集、降低毛细血管通透性等作用，有助于对抗渗出、促进出血吸收、消除水肿等[17]。因此活血化瘀方具有明显调节视网膜的血液循环、促进受损视网膜修复的功效。本研究治疗后观察组视力恢复情况明显优于对照组，CMT小于对照组，且中医症状积分低于对照组，表明加服活血化瘀方可促进患者视力恢复，减轻黄斑水肿，同时改善各项相关全身症状。如前所述，VEGF在CRVO的发生、发展中起着重要作用，此外，还有多种细胞因子与CRVO密切相关。CRVO患者由于视网膜静脉血循环障碍，局部组织缺氧诱发多种细胞因子水平升高，炎症反应进一步损伤血视网膜屏障，加重黄斑水肿。已有研究表明，CRVO患者黄斑水肿严重程度与房水VEGF水平存在相关性，局部缺氧可刺激视网膜细胞，使其合成大量VEGF，使肌动蛋白纤维重塑和内皮通透性增加[18]。TNF-α作为一种重要促炎因子，其在CRVO患者房水中呈异常高表达，与血-视网膜障碍有关，是影响CRVO病情发展与转归的重要因素。TNF-α还能够诱导视网膜血管外基质大量分泌，引起血管壁细胞增生，加速新生血管形成;其能作用于巨噬细胞，使其分泌更多炎性细胞因子，进一步增强眼部炎症反应;TNF-α还可造成视网膜神经节细胞异常凋亡[19]。MCP-1在缺血性视网膜病变中发挥重要作用，已有研究检测CRVO患者MCP-1水平，结果发现其明显高于正常对照组，并与网膜血管通透性以及黄斑水肿严重程度存在相关[20]。MCP-1可以刺激血管内皮细胞，使其过量表达黏附因子，提高其对粒细胞的黏附作用，引起血管闭塞，促进微血栓形成，加重血管损伤;同时还能够激活单核巨噬细胞，使其产生更多TNF-α因子;在诱导血管外基质过量合成与血管内皮细胞增殖方面也有正向作用，是新生血管形成的促进因素[20]。ICAM-1水平在CRVO患者中异常升高，是反映黄斑水肿程度的重要指标[21]。ICAM-1可介导炎症因子，使其聚集于血管内皮细胞，造成炎症性损伤，增加血管通透性，是加重视网膜病理变化的重要因素[21]。检测房水细胞因子水平，可客观反映视网膜静脉的炎症状况采集房水需进行角膜穿刺，作为有创操作，患者较难以接受，且每次穿刺采集的房水量有限，因此本研究仅对VEGF、TNF-α两项指标进行检测;且为提高患者的接受度，本研究仅在第1、第3次行玻璃体腔注药术之前采集房水。关于房水炎症指标的更多数据，还需以后研究进一步收集与探讨。本研究中，治疗后随着病情好转，两组血清VEGF、TNF-α、MCP-1、ICAM-1等各项指标以及房水VEGF、TNF-α均呈现下降趋势，表明上述细胞因子与CRVO的发病以及转归存在密切相关;治疗后观察组上述细胞因子水平低于对照组，表明加服中医药活血化瘀方具有下调上述细胞因子的作用，这可能是活血化瘀方改善CRVO疗效的机制之一，但其具体的作用机制还需更多研究继续深入探讨。

综上，CRVO患者接受全视网膜光凝术的同时服活血化瘀方用中医活血化瘀汤能够明显改善治疗后视力及黄斑水肿状况，减轻相关躯体症状，并有利于抑制炎症与血管生长因子水平，提高疗效，值得临床推广应用。