江敦清 陈孝菁 宋熙文

上海市奉贤区奉城医院神经外科，上海 201411

重型颅脑创伤为临床常见危急重症，多由外力冲击脑部所致，可造成脑组织严重损害，引起头晕、昏迷等症状，若不及时治疗，还可导致感觉、认知等多方面功能障碍，甚至威胁患者生命[1-2]。目前，手术是治疗重型颅脑创伤的重要手段。常规大骨瓣减压术应用较为广泛，通过打开骨瓣，可有效清除颅内血肿，降低颅内压力，以减轻神经功能障碍[3-4]。 但常规术式减压过快会增加脑膨出、血压骤降等风险，不利于术后脑功能恢复。 颅内压监测下阶梯减压属于新一代减压方式，在手术过程中能缓慢、持续降低颅内压力，避免颅内压急剧下降，从而降低血管压力骤降引起的脑血管扩张、脑组织膨出等风险，有助于保护脑神经细胞，减轻脑组织损伤[5-6]。 但该术式临床应用较少，其具体应用效果还需深入研究。 鉴于此，本研究旨在分析颅内压监测下阶梯减压与常规大骨瓣减压在重型颅脑创伤中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年1月至2021年12月上海市奉贤区奉城医院收治的60 例重型颅脑创伤患者作为研究对象，按治疗方法不同分为对照组（30 例）和观察组（30 例）。 对照组中，男17 例，女13 例；年龄32～68 岁，平均（45.67±4.23）岁；体重指数18～27 kg/m2，平均（23.58±1.36）kg/m2；颅脑创伤类型：硬膜下血肿13例，脑挫裂伤8 例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤9 例；受伤至手术时间0.5～3.0 h，平均（1.89±0.24）h。 观察组中，男19 例，女11 例；年龄31～69 岁，平均（45.72±4.28）岁；体重指数18～27 kg/m2，平均（23.62±1.41）kg/m2；颅脑创伤类型：硬膜下血肿14 例，脑挫裂伤7 例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤9 例； 受伤至手术时间0.5～3.0 h，平均（1.93±0.27）h。 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准{[2020]奉医伦审第（022）号}。纳入标准：①符合《临床诊疗指南·神经外科学分册》[7]中重型颅脑创伤诊断；②经颅脑CT 明确诊断，且中线结构移位1 cm 及以上；③存在明显头部外伤史；④格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）3～8 分；⑤受伤至手术时间6 h 内；⑥患者家属签署知情同意书。 排除标准：①存在其他脏器损伤；②合并颅内感染、肿瘤等；③存在原发性脑干损伤；④双侧瞳孔散大；⑤损伤发生后心跳呼吸骤停。

1.2 方法

对照组予以常规大骨瓣减压治疗，依据患者病情及CT 表现，予以标准大骨瓣减压及血肿清除术，硬膜下放颅内压探头测初压，以蝶骨嵴为中心“T”字形、弧形或放射形切开硬脑膜， 清除颅内血肿及挫伤组织，以自体筋膜修复，硬膜下留置颅内压探头，并放置硬膜下及皮下引流管，逐层严密缝合，关颅。

观察组予以颅内压监测下阶梯减压治疗，术前病情评估、切口设计等同对照组，去骨瓣前于术侧侧脑室额角穿刺， 将脑室型快速评估颅内压探头置入，获得初始值后释放5～10 ml 脑脊液，降低颅内压，术中持续监测颅内压；铣开骨瓣，以颅底骨窗缘为基底，硬膜边缘距骨窗缘1 cm，于脑血肿最厚部位，切开约1 cm小口，缓慢多次放出部分血肿及脑脊液，待颅内压降至20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下后剪开硬膜。若未能降至20 mmHg 以下， 则抬高床头， 静滴甘露醇，暂时应用过度通气等，多处分次切开硬膜，吸出血肿及挫伤脑组织；颅内压缓慢下降后，弧形或放射状剪开硬膜，彻底清除血肿及挫伤脑组织，再次减压，放置硬膜下引流管，以自体筋膜扩大修补硬膜，并松解颞肌筋膜，彻底止血后放置皮下引流管。

两组术中血肿清除均需精细化操作，最大限度降低脑组织，术后24 h 复查，2～3 d 拔除引流管，并持续监测颅内压，接受脑保护、抗感染及营养支持等基础治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①手术情况：比较两组的手术时间、开始减压时间、术中出血量及ICU 住院时间变化。②CT 蝶鞍层面颞肌厚度：术前及术后24 h 采用CT 测量两组的蝶鞍层面颞肌厚度。 ③颅内压变化：术前及术后24 h 采用颅内压监护仪监测两组的颅内压变化。④GCS 评分[8]：术前、 术后7 d 采用GCS 评分评价两组的病情变化，总分15 分，得分越高越好。 ⑤甘露醇应用情况：比较两组的甘露醇应用时间及使用剂量。 ⑥并发症：包括皮下积液、脑膨出、脑脊液漏、颅内感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况的比较

观察组的开始减压时间、ICU 住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术情况的比较（±s）

表1 两组手术情况的比较（±s）

组别 手术时间（min）开始减压时间（min）术中出血量（ml）ICU 住院时间（d）观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值121.53±12.52 116.89±12.29 1.449 0.153 12.36±2.12 30.25±4.89 18.385＜0.001 103.21±9.52 122.33±10.17 7.518＜0.001 10.23±1.59 13.65±2.12 7.069＜0.001

2.2 两组手术前后CT 蝶鞍层面颞肌厚度及颅内压变化的比较

两组术前的CT 蝶鞍层面颞肌厚度、颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的CT 蝶鞍层面颞肌厚度高于术前，颅内压低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后的CT 蝶鞍层面颞肌厚度、颅内压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组手术前后CT 蝶鞍层面颞肌厚度及颅内压变化的比较（±s）

表2 两组手术前后CT 蝶鞍层面颞肌厚度及颅内压变化的比较（±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05

?

2.3 两组手术前后GCS 评分的比较

两组术前的GCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的GCS 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后的GCS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组手术前后GCS 评分的比较（±s）

表3 两组手术前后GCS 评分的比较（±s）

注 GCS 评分：格拉斯哥昏迷评分

组别 术前 术后 t 值 P 值观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值5.23±1.02 5.27±1.05 0.150 0.882 9.56±1.18 8.03±1.14 5.108＜0.001 15.205 9.754＜0.001＜0.001

2.4 两组甘露醇应用情况的比较

观察组的甘露醇应用时间短于对照组， 甘露醇应用剂量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组甘露醇应用情况的比较（±s）

表4 两组甘露醇应用情况的比较（±s）

组别 甘露醇应用时间（d） 应用剂量（ml/d）观察组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值4.89±1.04 6.52±1.13 5.813＜0.001 785.63±82.54 1052.74±124.36 9.802＜0.001

2.5 两组并发症发生情况的比较

对照组出现2 例皮下积液，2 例脑膨出，3 例脑脊液漏，1 例颅内感染，并发症发生率为26.67%（8/30）；观察组出现1 例皮下积液，1 例脑脊液漏， 并发症发生率为6.67%（2/30）。 观察组得并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.320，P=0.038）。

3 讨论

重型颅脑创伤多由外伤所致，锐器击打、交通事故等外力作用于头部时，均可促使脑组织发生器质性损伤，造成脑部循环障碍，引起神经细胞大量凋亡，从而诱发不同程度神经功能缺损[9]。 颅脑创伤早期会引起颅内血肿、颅内压升高，在该类病理状态下，可持续压迫脑组织，加剧神经功能障碍，且重型患者病情更为复杂，颅内压自动调节功能减退更为严重，预后欠佳[10-11]。 因此，颅脑损伤后及时清除颅内血肿、降低颅内压力对改善患者预后尤为重要。

常规大骨瓣减压术为当前治疗颅脑损伤的重要术式，骨瓣打开后能迅速清除血肿组织，降低颅内压力，恢复正常脑灌注压，以减轻颅内血管及功能区压迫损害，改善神经功能。 但重型颅脑创伤患者发病后由于颅内压升高会出现压力填塞效应，有助于阻止颅内血肿形成，一旦过快降低压力，则可促使压力填塞效应迅速消失，增加血管破裂出血及脑膨出风险[12-13]。本研究结果显示， 观察组的开始减压时间、ICU 住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前的CT 蝶鞍层面颞肌厚度、颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的CT 蝶鞍层面颞肌厚度高于术前，颅内压低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后的CT 蝶鞍层面颞肌厚度、颅内压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前的GCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的GCS 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后的GCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的甘露醇应用时间短于对照组，甘露醇应用剂量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示颅内压监测下阶梯减压治疗重型颅脑创伤的效果优于常规大骨瓣减压，可加快颅内压力下降，减少术中出血量， 缩短甘露醇应用时间及ICU 住院时间，提高GCS 评分，且并发症少。赵卫平等[14]的研究显示，颅内压监测下阶梯减压技术在重型颅脑损伤中的应用效果显著，能缓解颅内高压，减少脑膨出等发生，改善患者预后，与本研究结果相一致。 其原因为颅内监测下阶梯降压是常规大骨瓣减压术的改良，于脑室穿刺置入颅内压监测探头进行持续颅内压监测有助于手术医生随时掌握脑部压力状况， 从而逐步多处、多次切开硬脑膜，以缓慢释放脑脊液及血液，达到持续、稳定降低颅内压目的，以避免颅内压剧烈波动所致的血管损伤、脑疝形成、脑膨出等[15-16]。同时，采用阶梯减压方式后颅内压逐渐降低， 处于脑部代偿承受范围内，可降低颅内缺血再灌注损伤，保护脑组织血管，减轻脑水肿程度，且逐步切开硬脑膜有助于脑血管舒缩功能恢复，降低迟发性血肿风险[17-18]。相较于传统减压术，颅内压监测下阶梯减压手术开始后则进行降压处理能缩短颅内压复常时间，进一步预防持续高压状态对脑组织造成的损伤，进而获得良好预后。 但本研究结果受样本量小等因素影响， 可能存在一定偏倚，后续需扩大样本量，延长观察时间，并增加相应观察指标，以进一步论证颅内压监测下阶梯减压在重型颅脑损伤中的应用价值。

综上所述，颅内压监测下阶梯减压能提高重型颅脑创伤患者的治疗效果， 可有效降低颅内压， 促进GCS 评分提高，缩短ICU 住院时间，减少并发症发生，安全可行。