陈西亚

武汉市新洲区人民医院神经外科，湖北武汉 430400

目前的多项研究显示[1-3]，高血压可引起多种并发症，其中脑出血是高血压最严重的并发症之一，具有起病急骤、病情进展迅速的特点。临床研究显示[4]，高血压脑出血病灶部位多位于基底节区尾状核与豆状核之间的内囊，患者病情严重，具有较高致残率与致死率。研究指出[5]，高血压脑出血患者的治疗原则为及时清除血肿、降低颅内压、恢复神经功能、提高患者生活质量。高血压脑出血主要采用手术治疗，通过颅骨完成对患者血肿的清除，达到降低颅内压、缓解水肿、恢复神经功能的治疗目的。传统大骨瓣开颅血肿清除术是治疗高血压脑出血的常用方法，其疗效确切，但存在创伤大等多种不足。随着微创医学的发展，小骨窗微创颅内血肿清除术具有继发性损伤小、创伤小等特点，可达到与传统手术相当的治疗效果。研究显示[6]，在脑卒中患者中存在明显的神经损伤，其神经元特异性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）、S100蛋白（S-100 protein，S100）表达水平显著高于健康人群，两者的表达水平与机体神经损伤严重程度呈正比。本研究采用超早期小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压基底节区出血，通过对治疗前后的NSE 及S100 进行检测，判定其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月武汉市新洲区人民医院收治的81 例高血压基底节区出血患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（41 例）与对照组（40 例）。对照组中，年龄48～65 岁，平均（56.14±3.45）岁；男22 例，女18 例；体重指数（body mass index，BMI）18.6～26.5 kg/m2，平均（22.76±1.64）kg/m2；入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分6～8 分10 例，9～12 分18 例，＞12 分12 例；血肿体积12～45 ml，平均（35.52±9.16）ml；发病至入院时间1～6 h，平均（3.32±1.03）h；高血压病程5～13年，平均（6.54±1.09）年。观察组中，年龄44～66 岁，平均（57.15±4.25）岁；男23 例，女18 例；BMI 18.1～26.9 kg/m2，平均（22.84±2.38）kg/m2；入院时GCS 评分6～8 分11 例，9～12 分16 例，＞12 分14 例；血肿体积10～48 ml，平均（36.05±7.24）ml；发病至入院时间1～6 h，平均（3.29±1.06）h；高血压病程5～16年，平均（6.68±1.25）年。本研究中，受试者或家属均知情同意。两组的一般资料组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①参考《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》中相关标准明确诊断为高血压脑出血[7]，经影像学检查出血部位为基底节区；②脑出血前生活状态均正常；③高血压病史在5年以上；④发病至入院时间≤6 h。排除标准：①合并脑动脉瘤破裂、血管畸形等其他原因引起的脑出血者；②合并血液系统疾病者；③发病前合并神经功能及肢体功能障碍者；④合并生命体征严重紊乱者；⑤就诊时GCS 评分为3～5分者。本研究经武汉市新洲区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

术前所有患者完成病灶部位的定位，对照组实施骨瓣开颅血肿清除术，气管插管复合全身麻醉，麻醉完成后备皮，在额颞部作大小为7 cm×8 cm 的马蹄形切口，分离显露颅骨后在直视下钻孔4 枚，开颅完成后沿切口剪开硬脑膜，此过程中避开血管与机体功能区，作1 个长度为4～5 cm 的皮质层切口，显露血肿腔，在直视下完成血肿清除及止血，置入引流管及颅内压探头，减张缝合硬脑膜，术毕。

观察组实施超早期小骨窗颅内血肿清除术，气管插管复合全身麻醉，麻醉完成后备皮，在血肿中心区域做1 个横跨血肿部位及侧裂的纵行切口或S 形切口，避开脑部大血管后对颅骨进行钻孔，作3～4 cm的骨窗，剪开硬脑膜且避开血管与机体功能区，在直视下完成血肿清除，彻底止血后置入引流管及颅内压探头，减张缝合硬脑膜，术毕。

术后均严格控制血压，加强呼吸道管理、控制颅内压、抗感染、促苏醒、营养脑神经细胞等综合治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组的手术时间、术中出血量、血肿清除率，其中血肿清除率通过治疗前后颅脑CT 情况评估，治疗前CT 检测患者血肿量，治疗后CT 检测患者血肿剩余量，血肿清除率=（治疗前血肿量-治疗后血肿剩余量）/治疗前血肿量×100%。②比较两组的治疗效果，参考相关文献，根据患者治疗前后的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分[8]对临床症状改善情况进行评定，将治疗效果分为治愈、显效、有效及无效。治疗后患者NIHSS 减分率[（治疗前NIHSS 评分-治疗后NIHSS评分）/治疗前NIHSS 评分]＞90.00%，临床症状消失，判定为治愈；治疗后患者NIHSS 减分率为＞45.00%～90.00%，临床症状有所好转，判定为显效；治疗后患者NIHSS 减分率为18.00%～45.00%，临床症状有所减轻，判定为有效；治疗后患者NIHSS 减分率＜18.00%或NIHSS 分数增加，临床症状无明显好转，判定为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。③比较治疗前后的NSE 及S100 表达水平，在治疗前及术后24、48、72、120 h 分别抽取患者外周静脉血5 ml，离心[离心半径（r）=10 cm，转速=3000 r/min，时间10 min]后取上清液，采用ELISA 法检测NSE、S100 蛋白水平。试剂盒购自上海乔羽生物科技有限公司公司，所有操作按照说明书严格操作。④比较两组的术后脑水肿、二次出血等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件录入本研究所获取的数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

观察组的出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的血肿清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

组别血肿清除率（%）出血量（ml）手术时间（min）对照组（n=40）观察组（n=41）t 值P 值85.14±7.21 86.84±6.84 1.665 0.280 242.87±32.84 212.36±21.58 3.128 0.009 178.65±15.20 94.12±13.85 11.035＜0.001

2.2 两组治疗效果的比较

两组的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组治疗效果的比较（例）

2.3 两组患者手术前后NSE 及S100 水平的比较

两组术前的NSE 及S100 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后24 h 的S100 及NSE 水平高于手术前，观察组术后24 h 的NSE 水平高于治疗前，两组术后72、120 h 的S100 及NSE 水平均低于治疗前，段观察组术后各时间的S100 及NSE 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后NSE 及S100 水平的比较（±s）

注 NSE：神经元特异性烯醇化酶；S100：S100 蛋白；与本组手术前比较，aP＜0.05

组别S100（ng/ml）手术前 手术后24 h 手术后48 h 手术后72 h 手术后120 h NSE（ng/ml）手术前手术后24 h 手术后48 h 手术后72 h 手术后120 h对照组（n=40）观察组（n=41）t 值P 值7.89±0.05 7.90±0.14 0.471 0.644 9.58±3.40a 6.32±2.33a 5.544＜0.001 8.36±4.09 5.00±1.64a 5.334＜0.001 6.70±3.16a 3.00±0.72a 7.997＜0.001 3.78±2.16a 2.06±0.83a 5.201＜0.001 23.47±6.64 21.58±4.89 1.601 0.114 29.55±6.31a 25.69±4.70a 3.432 0.003 25.20±5.34 20.14±4.14 5.242＜0.001 21.50±4.28a 15.17±2.56a 8.886＜0.001 18.54±3.47a 13.23±2.80a 8.341＜0.001

2.4 两组术后并发症发生情况的比较

对照组术后出现1 例脑水肿，1 例二次出血，1 例切口疝，并发症发生率为7.50%（3/40）；观察组出现2例脑水肿，1 例切口疝，1 例感染，并发症发生率为9.76%（4/41）。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P=0.718，χ2=0.131）。

3 讨论

目前，高血压脑出血的治疗方法主要为手术治疗，即通过外科手术清除患者病灶部位血肿，降低颅内压力，缩短血肿部位对正常脑组织的压迫时间，促进患者神经功能恢复。研究显示[9]，手术治疗能够清除高血压脑出血患者病灶部位的内源性有毒物质，对减少继发性细胞毒性脑水肿的发生具有积极意义。高血压脑出血的手术治疗原则为清除血肿、降低颅内压力、恢复患者压迫神经组织功能。目前对于不同血肿部位、不同出血量、不同时间窗患者的术式选择尚无明确指南或共识参考。相关研究显示[10]，床旁硬通道穿刺碎吸引流术具有较大破坏性，可导致患者再出血风险升高。钻孔引流术的引流速度较缓慢，在合并脑疝、出血量较多患者的应用中存在局限性。传统骨瓣开颅血肿清除术可在直视下完成对血肿的清除，多项研究表明[11-13]其具有如下优点。①降压效果充分，可促进血液回流进而减轻脑膨出；②术中暴露范围大，可在双眼直视下完成对患者血肿部位的清除及止血；③在必要情况下可切除颞极和额极，使颅内组织有足够空间度过脑水肿高峰期；④可有效避免小骨窗开颅手术产生的术后局部脑组织坏死。但由于术中暴露范围过大，术后脑部外伤性积液、颅内感染、脑出血等严重并发症的发生风险也较高。

随着微创技术的不断发展，降低手术对患者机体的损伤被证实可缩短患者康复时间。小骨窗颅内血肿清除术具有创伤小、止血彻底、减压充分、手术简单等特点，以小骨窗取代传统手术的骨瓣开颅可有效避开大脑重要血管及功能区。本研究结果显示，两组的血肿清除率及治疗总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超早期小骨窗开颅血肿清除术与骨瓣开颅血肿清除术的治疗效果及皮下血肿清除率相当，但超早期小骨窗开颅血肿清除术在出血量及手术时间方面更具优势。随着显微解剖学研究的不断开展及精准神经外科理论相关研究的不断深入[14]，利用影像学定位病灶对于减少对患者的创伤具有重要意义。相关研究显示[15]，在脑卒中患者中存在多种物质水平的异常表达，其中NSE 及S100 作为两种评估神经功能损伤的指标，目前被多项文献报道。相关研究显示[16]，NSE 主要存在于神经系统，在人大脑皮层，烯醇化酶占40%～65%。神经元受到损伤后可大量释放NSE 进入血液，故NSE 可作为反映神经损伤的指标之一。有研究报道[17]，重症颅脑损伤患者中NSE 的表达水平越高，患者预后越差。S100 是目前评估脑损伤的有效标志物，有研究报道[18]，血清S100 水平与脑卒中患者神经精神学评分相关，可衡量脑损伤。本研究结果显示，对照组手术后24 h的S100 及NSE 水平高于手术前，观察组手术后24 h的NSE 水平高于治疗前，两组术后72、120 h 的S100及NSE 水平均低于治疗前，观察组手术后各时间段的S100 及NSE 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果显示，手术会增加高血压脑出血患者的损伤，且大骨瓣开颅血肿清除术损伤更大，随着术后患者的恢复，采用超早期小骨窗颅内血肿清除术治疗患者的NSE 及S100 水平更低。本研究结果显示，两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种术式安全性相当。

综上所述，超早期小骨窗颅内血肿清除术与大骨瓣开颅血肿清除术对高血压脑出血的治疗效果相当，安全性相当，但前者在手术时间、出血量、对患者创伤方面更具优势。本研究由于选择样本量过小且为单中心研究，更加深入的结论有待大样本多中心研究开展。