关毅标 罗福漳 李艳华

广东省佛山市南海区人民医院肾脏风湿免疫科，广东佛山 528200

系统性红斑狼疮属于自身免疫性疾病，当患者存在自身免疫疾病时，可针对自身组织产生抗体，免疫攻击集中发生于肾脏则称为狼疮性肾炎[1]。患病后以蛋白尿、血尿、水肿及高血压等为主要症状表现，伴或不伴肾功能损伤，若未及时采取有效治疗，将发展为尿毒症，危及生命健康安全。通常情况，临床主要给予免疫抑制剂、糖皮质激素等药物进行治疗，降低对肾功能损伤，其中环磷酰胺较为常见，但是治疗后将出现严重胃肠道反应、泌尿道反应等，增加对患者伤害[2]。近几年，相关研究发现，在环磷酰胺治疗基础上，给予来氟米特的临床治疗效果显著，可有效改善患者的尿液及血液相关指标，不良反应发生率较低[3]。因此，本研究选取佛山市南海区人民医院收治的68 例狼疮性肾炎患者患者作为研究对象，探讨环磷酰胺联合来氟米特对狼疮性肾炎患者24h尿蛋白及血清β2微球蛋白水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年8月佛山市南海区人民医院收治的68 例狼疮性肾炎患者作为研究对象，采用随机信封分组法将其分为单一组（n=34）和联合组（n=34）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经佛山市南海区人民医院医学伦理委员会审核及同意，所有参与研究者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

性别（例）男女组别年龄（岁）病程（年）联合组（n=34）单一组（n=34）χ2/t 值P 值47 30 27 2.875 0.090 42.84±5.10 43.10±5.18 0.209 0.835 7.20±2.47 7.14±2.13 0.107 0.915

纳入标准：①患者出现蛋白尿、血尿、高血压及浮肿等症状表现，经实验室及肾脏功能等检查，符合《狼疮性肾炎诊治循证指南（2016）》[4]中狼疮性肾炎诊断标准；②患者均符合药物适应证；③患者意识清醒，可与他人顺畅沟通。排除标准：①合并严重感染者；②哺乳期或妊娠期妇女；③研究开展前3 个月接受其他药物治疗者；④依从性较差的患者。

1.2 方法

入院后，两组患者均接受口服厄贝沙坦（商品名：安来；浙江华海药业股份有限公司；规格：75 mg×7片×6 板；剂型：片剂；包装单位：盒；国药准字H20030016；生产批号180629）、醋酸泼尼松片（商品名：信谊；上海上药信谊药厂有限公司；规格：5 mg×100 片；剂型：片剂；包装单位：瓶；国药准字H31020675；生产批号：180512）等常规治疗。

单一组患者给予静脉用药注射用环磷酰胺（江苏盛迪医药有限公司；规格：0.2 g×10 瓶；剂型：注射剂；包装单位：盒；国药准字H3202085；生产批号：180103），单药静脉注射按体表面积每次500～1000 mg/m2，加入生理盐水20～30 ml 静脉注射，每周1 次，连用2 次，休息1～2 周重复，连续治疗6 个月。

联合组患者在单一组治疗基础上，给予来氟米特[商品名：妥抒；福建汇天生物药业有限公司；规格：10 mg×30 片；剂型：片剂（薄膜衣片）；包装单位：盒；国药准字H20050175；生产批号：171116]，每天20～40 mg，每天温水送入1 次，根据病情状况适当增减剂量，连续治疗6 个月。

1.3 观察指标及评价标准

分析两组患者治疗前后的24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平、肝肾功能各项指标；比较两组患者的治疗总有效率以及不良反应总发生率。

①比较两组患者治疗前后的24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平。治疗当天及治疗后1 d，清晨空腹状态下抽取两组患者5 ml 静脉外周血，以离心半径15 cm，转速3000 r/min，离心10 min，分离血清，使用免疫比浊法检测血清β2微球蛋白水平。同时收集治疗前后两组患者的24 h 尿液，检测24h尿蛋白定量水平。②比较两组患者治疗前后的肝肾功能各项指标情况，包括：血清尿素氮、血清肌酐、天冬氨酸转氨酶及丙氨酸转氨酶。③比较两组患者的临床治疗总有效率，评判标准：显效——血尿、蛋白尿等症状表现完全消失，蛋白尿检测提示阴性，24h尿蛋白含量＜0.2 g；有效——血尿、蛋白尿等症状表现改善显著，24h尿蛋白含量＜1 g，肾功能提升；无效——临床典型症状表现未发生明显变化，甚至有加剧趋势，24 h尿蛋白含量水平未发生明显变化或下降幅度较小。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100.00%。④比较两组患者的不良反应总发生率，包括：皮疹、恶心呕吐、脱发、月经紊乱。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平的比较

治疗前，两组患者的24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组患者的24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平均低于单一组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后的24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平的比较（±s）

组别24h尿蛋白定量（g/d）血清β2微球蛋白（mg/L）联合组（n=34）治疗前治疗后t 值P 值单一组（n=34）治疗前治疗后t 值P 值5.41±1.48 0.84±0.25 6.365＜0.001 3.38±1.01 1.32±0.50 5.298＜0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值5.48±1.50 1.68±0.24 5.789＜0.001 0.194 0.847 5.985＜0.001 3.31±1.03 1.96±0.63 5.001＜0.001 0.283 0.778 4.640＜0.001

2.2 两组患者治疗前后肝肾功能各项指标水平的比较

治疗前，两组患者的血清尿素氮、血清肌酐、天冬氨酸转氨酶及丙氨酸转氨酶水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组的血清尿素氮、血清肌酐、天冬氨酸转氨酶及丙氨酸转氨酶水平低于单一组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后的血清尿素氮、血清肌酐、天冬氨酸转氨酶及丙氨酸转氨酶水平低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后肝肾功能各项指标水平的比较（±s）

表3 两组患者治疗前后肝肾功能各项指标水平的比较（±s）

组别血清尿素氮（mmol/L）血清肌酐（μmol/L）天冬氨酸转氨酶（U/L）丙氨酸转氨酶（U/L）联合组（n=34）治疗前治疗后t 值P 值单一组（n=34）治疗前治疗后t 值P 值15.68±3.54 6.00±2.10 5.326＜0.001 178.65±51.20 93.72±35.10 11.235＜0.001 42.74±8.71 24.20±6.47 7.598＜0.001 50.21±6.27 35.21±5.75 7.891＜0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值15.75±3.68 7.58±2.20 5.058＜0.001 0.080 0.937 2.068 0.043 172.48±50.84 125.69±43.02 9.584＜0.001 0.499 0.620 3.097 0.003 43.24±8.18 32.54±6.84 7.001＜0.001 0.244 0.808 5.165＜0.001 50.68±6.64 41.68±5.22 7.230＜0.001 0.300 0.765 4.858＜0.001

2.3 两组患者治疗总有效率的比较

治疗后，联合组患者的治疗总有效率高于单一组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

2.4 两组患者不良反应总发生率的比较

治疗后，联合组患者的不良反应总发生率低于单一组，差异有统计学意义（表5）。

表5 两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

狼疮性肾炎是指系统性红斑狼疮患者合并双肾不同病理损伤的疾病，伴有明显肾损害，随着病情发展将并发尿毒症，导致死亡。临床研究指出，狼疮性肾炎与T 细胞功能紊乱、循环免疫复合物沉积肾脏等有密切联系，但是其发病机制没有统一标准[5-7]。目前，临床在狼疮性肾炎治疗中以保护肾脏功能为主，尽量减少肾组织纤维化，控制病情发展。

厄贝沙坦、醋酸泼尼松片等是狼疮性肾炎常使用药物，口服用药后可有效修复肾脏功能，对调节机体免疫状态，阻碍白细胞趋化，改善体内T 细胞亚群效果显著，但是口服用药，将产生诸多不良反应，如消化道出血等，给患者带来不良就医感受，故不能长期服用，避免带来强烈不适[8]。李永涛[9]研究发现，在糖皮质激素治疗基础上，给予环磷酰胺治疗产生临床效果更佳，患者的肾功能指标均下降，且产生不良反应相对较少，是一种安全性较高的治疗手段。环磷酰胺属于免疫抑制剂，静脉注射后可抑制细胞DNA 合成，干扰细胞增殖和抑制抗体形成，从而达到缓解症状表现目的，但是该药物具有强大毒副作用，易出现月经紊乱、食欲减退及恶心呕吐等[10-12]。相关研究指出，来氟米特是一种免疫抑制剂，口服用药可有效抑制免疫细胞异常增殖，使得免疫细胞减少，控制免疫反应[13-15]。且该药物与环磷酰胺作用机制不同，其主要是通过抑制合成嘧啶方式，抑制淋巴细胞增殖，从而发挥免疫抑制作用。该药物还可抑制络氨酸激酶活性，干扰细胞内信号传递，抑制淋巴细胞活性。史今[16]对来氟米特联合糖皮质激素和环磷酰胺联合糖皮质激素治疗产生效果进行研究，结果显示，来氟米特联合糖皮质激素产生临床疗效更高，临床各项指标改善效果更好，不良反应发生率较低，证明来氟米特在狼疮性肾炎中疗效确切。

近几年，大量相关临床研究指出，将环磷酰胺与来氟米特联合治疗产生的效果更好，症状改善更显著[17-21]。项红秀[22]研究来氟米特与环磷酰胺治疗重症顽固性狼疮肾炎患者的临床效果，结果显示，给予重症顽固性狼疮肾炎患者在静脉注射环磷酰胺基础上口服来氟米特取得较好效果，提示将两种药物联合用于狼疮性肾炎治疗中能充分发挥两种药物协同作用，对阻断淋巴细胞增殖、降低抗体形成效果显著。同时还能有效调节体内血清抗EBV 壳抗原抗体、C-反应蛋白水平，临床疗效更高，且治疗后不良反应发生率较低，安全性较高。荆萌萌[23]研究中证明对狼疮性肾炎患者进行联合药物治疗相较于单一药物治疗的效果更佳，且产生不良反应相对较少，患者用药依从性相对较高，对疾病疗效提升具有明显促进作用。

本研究选取68 例狼疮性肾炎患者进行研究，结果显示，治疗前，两组患者的24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组患者的24h尿蛋白定量及血清β2微球蛋白水平均低于单一组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组患者的血清尿素氮、血清肌酐、天冬氨酸转氨酶及丙氨酸转氨酶水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，联合组的血清尿素氮、血清肌酐、天冬氨酸转氨酶及丙氨酸转氨酶水平低于单一组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合组患者的治疗总有效率高于单一组，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合组患者的不良反应总发生率低于单一组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示狼疮性肾炎患者采取环磷酰胺与来氟米特联合治疗，可有效改善24h尿蛋白、血清β2微球蛋白水平，同时还能改善患者的肝肾功能各项指标，治疗效果更佳。分析本研究不足，发现仍存在1 例治疗无效情况，后续应重点分析治疗无效原因，积极更换治疗方案或采取相应护理措施，提升疗效，避免病情迁延，增加治疗和预后难度。

综上所述，对狼疮性肾炎患者采取环磷酰胺与来氟米特联合治疗，可有效改善患者的24h尿蛋白及血清β2微球蛋白水平，同时还能改善肝肾功能各项指标，有助于临床治疗总有效率提升，且产生不良反应较少，安全性较高，建议临床推广和应用。