屈莹 包乌仁 王东雨 高宇飞

【摘要】结肠癌是一种复发率较高的恶性肿瘤，特别是在接受手术治疗后，其复发率较高，且患者致死率也较高。因此，提高患者术后的随访，可以将复发初期患者进行有效筛查，来提高患者复发后，再次接受手术治疗的有效性，对于延长患者生存质量有着较大的意义。本文对结肠癌术后随访规范化管理中的随访内涵界定、随访形式、随访工作人员资质、随访质量保障等方面进行综述，为随访管理者提供参考。并为结肠癌患者术后随访提供出更全面和有效的随访方案。

【关键词】结肠癌;随访;规范化管理

【中图分类号】R19    【文献标识码】A    【文章编号】2096-5249（2022）04-0185-03

结肠癌现如今已经发展成为最常见的癌症之一，因结肠癌致死的患者也越来越多。对于结肠癌，一旦确诊，手术治疗是非转移性结肠癌的唯一治疗方式，虽然手术切除联合放疗或化疗后，患者的痊愈率较高，但是仍有大部分患者出现复发的可能。造口手术是结肠癌主要治疗方法，淋巴结转移为结肠癌患者预后的重要影响因素之一[1]，结肠癌造口患者心理健康处于中等水平[2-3]。中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）[4]推荐结肠癌患者术后接受定期随访及由造口治疗师主导的肠造口康复治疗。结肠癌手术在术后通常会有很高几率的复发性，除此之外，结肠癌手术后对患者的结肠黏连有着一定的负面影响，容易导致其他病变的发生。因此对结肠癌手术患者进行术后随访，有很大的必要，不仅可以及时关注患者的病情变化，还能指导患者及时回院复查，做好处理，帮助患者快速恢复。本文对结肠癌术后随访进行综述，旨在为国内医护人员制定随访策略与方案提供参考。

1    随访内涵界定

肿瘤随访成为医院开展的基础工作之一[5]。术后随访包括门诊随访与远程随访两种形式。对于结肠癌术后患者，门诊随访是指在其治疗出院后，定期通过门诊随访进行肿瘤标志物、影像学等检查以及造口康复治疗[4，6-7]。随着医疗模式的转变与信息技术的飞速发展，结肠癌患者术后随访不仅局限于患者定期于医院门诊就诊，还扩展为医务人员利用多种形式对患者的跟踪性观察与指导[8-9]，提供“以患者为中心”的医疗护理活动，旨在提高患者术后生活质量与生存率， 并将随访结果应用于医疗与科研活动。

2    随访检查项目

手术完成后初期需进行每三个月一次的体检，在体检时医生要详细询问患者的近期病史，并做好物理检查。对于术后恢复较快的患者来说，若患者在术后体重出现不明原因的下降，并且排便习惯改变，伴随阴部大腿内侧或者盆腔内疼痛、腹胀、肠道出血、不明原因的咳嗽时，均可考虑复发的可能，应立即做好全面体检，并积极开展下一项治疗手段。

在体检过程中，还要注意监测癌胚抗原（CEA）。有数据结果显示，癌胚抗原CEA是监测直肠癌患者在手术后复发或者出现肝脏转移的最有效的检测方式之一。CEA不仅能监测患者是否出现局部复发，还能监测患者是否出现肝脏或者肺脏的转移。在复查时，为保证CEA的准确性，应在手术前对患者的CEA水平进行测定和评估，如患者手术过程顺利，术后恢复较好，患者CEA水平会在两个月左右时恢复到正常水平基线，如果患者在检查时CEA的水平基线不能达到正常标准，则预示着有残留的肿瘤遗留在患者体内，是导致其复发和转移的主要原因。如患者在体检时，其CEA水平已恢复正常，可将检查周期延长至三个月左右，进行CEA水平的复查。在检查时，重要的检查指标还包括CT检查或者彩色超声多普勒检查，主要是对患者的肝脏和肺部进行观察，发现是否出现癌细胞转移。

3    结肠癌术后随访规范化管理研究进展

3.1    随访形式

3.1.1门诊随访。具体形式包含門诊随访、电话随访、信息化随访和家庭随访，大致内容如下。患者通过定期门诊随访可以接受体检、肿瘤标志物、影像学等检查以及肠造口的检查与护理指导，国内外常规临床随访通常在5年完成，患者可以根据个人情况选择进一步的随访安排[4，7]。但是，研究[8]指出门诊随访会造成医院门诊服务的压力，在门诊随访过程中，患者认为医生忽视了患者提出的私人问题，并且门诊随访是由医生主导全程，患者的参与感无法满足。

3.1.2电话随访。电话随访方式包括：①作为院外随访的唯一形式[8];②基于平台建设开展电话随访[10- 11];③随访形式包含多种途径，电话随访为其中一项[12]。电话随访具有经济、便利、受众广泛的特点，若院方向患者提供一个固定随访电话号码，能够有助于患者保持医院服务的连续。电话随访存在一些缺点：①因患者电话停机、电话号码错误等原因造成失访;②患者错过随访电话③随访效果评价与质量保障体系不全面。

3.1.3信息化随访。信息化随访是指医务人员利用信息技术，开发信息资源，对出院患者进行随访观察[13]。目前我国常用信息化随访形式包括：①开发微信公众号。山西省肿瘤医院肿瘤外科[14]在随访公众号中设计健康科普教育、病人居家管理、视频课程、在线互动、预约与提醒等菜单，患者可以通过视频课程学习造口护理技术，定期定时通过在线互动咨询医护专家，并且预约复诊时间。但是，通过文献回顾发现，国内通过微信公众号随访多为定期推送造口护理知识，缺少与患者的互动过程，无法及时了解与解决患者存在的身心健康问题。②开发应用程序。江苏省护理学会与科技公司合作研发居家护理平台应用程序[15]，结肠癌造口患者可以在此程序中预约挂号、上传造口照片与化验单进行咨询、学习造口护理知识、接收医院造口联谊活动通知等。③基于医院管理信息系统构建随访管理体系。安徽省肿瘤医院[11]以提取患者信息为基础，融入住院随访、科室随访、中心随访、特定随访、失访管理等模块，随访工作人员利用呼叫中心统一号码与患者进行沟通，帮助患者解决健康教育及造口专科问题。基于信息平台建设的随访形式可以避免随访工作人员因随访数量庞大、纸质文档混乱、随访记录冗杂、数据难以统计造成的工作压力及工作失误。76D4458C-62A2-45E8-987C-B369A70B5FB7

3.1.4家庭访视。家庭访视工作人员在预约时间到访结肠癌术后患者家中，帮助患者评估造口情况、给予造口护理指导，并针对患者的情绪状态进行心理疏导[16]。结肠癌术后患者倾向于其家庭医生能更多地参与到术后随访过程，帮助患者处理与重返工作环境有关的问题。目前我国社区家庭访视功能尚处于发展阶段，对直肠癌术后患者进行家庭访视，结果显示[17]患者的社会心理适应水平明显提高。

3.2    结肠癌术后随访工作人员资质

结肠癌术后随访负责人员包括临床护士、临床医生、专职随访护士、造口治疗师、全科医生及心理咨询师等。医院科室护士临床工作压力大、工作量繁重，存在随访不规范的可能性，专职随访护士可以分担临床医生与护士的工作量，建设患者随访档案与疾病管理信息等，对随访护士在上岗前进行专业培训有利于保障随访质量[11]。结肠癌术后永久性肠造口患者存在较严重的相关压力，造口治疗师参与到结肠癌术后随访团队中至关重要。研究表明[16]，由具有造口护理经验的造口治疗师承担随访工作可以帮助患者得到专业的指导，83.0%的患者能够进行造口自我护理。全科医生作为基层卫生保健工作人员在患者术后随访中发挥了重要作用，全科医生与医院完成患者出院后的双向转诊，为造□患者提供家庭随访[18]。但是，一些患者认为医院的临床专家更适宜讨论、处理与癌症有关的问题，患者对全科医生的接受度尚存疑问。

3.3    结肠癌术后随访内容设计

结肠癌术后随访内容包括心理疏导、疾病知识科普、自我管理知识与技能、造口技术学习、预约提醒与信息通知[15]等。分析近几年国内文献发现，多数研究关于结肠癌术后随访内容设计较为单一、零散，而将随访内容模块化[16]、菜单化则有利于患者及时查询需求内容、随访工作人员动态掌握患者病情变化，避免出现因患者问题不能及时解决而影响随访率。

3.4    结肠癌术后随访质量保障

规范化的结肠癌术后随访工作设计包括建设与维护随访平台、评价与反馈患者随访效果、统计与分析随访数据、管理与维护随访数据库[11]。此外，遴选与培训随访工作人员、制定随访制度[10]有利于随访工作高效、有序开展。随访效果评价指标一般分为过程指标和结局指标。门诊随访多为临床检查指标评价及满意度评价。远程随访评价涉及健康状况、技能掌握度、满意度评价等方式。研究者选取何种评价方式与其随访研究角度有关。吴玲[15]通过永久性肠造口患者造口周围皮肤健康状况评分、自我护理完成率及满意度对居家护理平台随访效果进行评价。陶长俊[11]研究中使用的专科随访系统可对造口瘘患者进行造口随访，并且在随访工作完成后对随访完成率、随访工作量进行统计，同时对患者随访满意度进行调查。胡成文[10]提出由管理层定期对随访情况进行统计与分析，有利于改善随访过程中存在的问题。相比之下，仅用患者满意度作为衡量随访质量的评价指标缺乏实际意义。

4    建议与展望

对于术后随访形式，本文总共总结出四种，分别为门诊随访、电话随访、信息化随访以及家庭随访。每种随访方式都存在着一定的弊端，例如在门诊随访中，虽然患者复诊意愿较为强烈，但是在复诊过程中却容易被医生所忽略掉，从而降低了患者继续复诊的积极性。而电话随访则存在着患者因电话号码写错或停止使用而造成的随访失败。信息化随访中，公众号的开发以及小程序的开发对于老年患者来说，因其对智能手机和各类软件掌握程度不高，因此实用性不大。而家庭随访又会增加医护人员的工作量，因此，家庭随访还处于发展中阶段。虽然每一项随访方式都存在着一定的缺点，但是医护人员对于患者的健康有着很大的重视，越来越多的随访形式的出现也表明了医护人员对于患者的关心。因此，要保证随访的顺利完成，患者在住院时以及出院前期，护理人员应对其做好必要的健康宣传和疾病科普，来提高患者对于疾病的认知和挺高为自己健康负责的态度，来提高患者进行复查的欲望，使得術后随访规范化管理能够快速稳定的发展，为越来越多的患者进行服务。规范化的随访工作方案设计对患者、随访工作而言均具有积极意义。结合国内外相关研究，建议如下：①随访平台建设管理信息化：医院与科技公司等相关企业合作，研发模块化随访平台，医院结合临床经验与数据分析结果制定随访平台内容，系统化管理随访工作。随访工作人员基于平台建设选择随访开展形式。②组建专职随访团队：遴选具备结肠癌知识技能背景的工作人员组建团队，对团队成员进行专业知识与技能培训、人际沟通技能培训。③制定随访内容框架：通过文献回顾发现，国内目前关于结肠癌术后随访内容缺乏规范化体系，研究多以随访平台建设、随访形式探索为主。建议后续研究关注随访内容的制定与效果评价。④随访质量保障：制定随访制度与随访流程标准，随访团队分级管理、明确职责。

5    结语

结肠癌术后随访检查时间大约在手术后三年内的每三个月至每六个月之间进行一次，手术后四年至五年时，只需要在六个月左右到门诊进行一次检查即可。检查的项目主要包括两项，一项是对患者包括CA199、CA724以及CA242在内的肿瘤标志物进行检查，第二项则是胸、腹以及盆腔的CT检查，或者正面与侧面的胸片检查，和腹部的彩色多普勒超声检查。其中，对肿瘤标志物的检查尤为重要，可根据肿瘤标志物的数值变化判断患者的恢复情况，做出相应的治疗。有数据表明，当结肠癌手术在术后完成两年至三年之内，其复发几率可高达80%，甚至是90%，而五年后的复发几率则降低到2%。而对于肿瘤复发，临床初期时患者无明显症状和察觉，当患者症状明显时，肿瘤已发展至晚期，不仅加大了治疗难度，而且降低手术成功的几率，对患者的生存时间和生存质量造成严重的影响。因此，术后做好定期随访意义重大，可在复发早期时发现，并进行及时的手术治疗，提高增加手术的成功几率。本文对结肠癌术后随访规范化管理相关研究进行归纳总结，主要从随访内涵、随访形式、随访工作人员资质、随访质量保障等方面对国内当前结肠癌术后随访研究进行评价。关注结肠癌患者术后的整体需求，制定出一套规范的、便于操作的随访标准，使随访工作人员高效率开展随访工作，并进行持续性质量改进，提高结肠癌患者术后随访质量与随访体验。76D4458C-62A2-45E8-987C-B369A70B5FB7

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