田丽 张敏 金林原 肖耀成

[摘要]目的規范有效的教学查房是培养合格医学生的重要保证。本研究旨在探讨在超声专业住院医师规范化培训中，教学查房方式对超声住院医师临床思维及诊断能力培养的影响。方法回顾性研究2014年9 月至2021年4月在南华大学附属长沙中心医院超声医学专业培训基地进行住院医师规范化培训的学员。研究组为2018—2019级11名住院医师，采用学生为中心，以提问为主导方式，带动全员参与的模式进行教学查房。对照组为2014—2017级10名住院医师，采用学员主讲，鼓励其他学员参与的方式进行教学查房。对参加两种查房模式的住院医师每月进行一次技能考核，考核时间均为学员轮转的第二年，共考核12个月，考核内容包括仪器使用调节、检查方法与要求、操作步骤与规范、相关问题、超声描述、超声诊断，比较两组的考核成绩差异。结果研究组11名学员全年共132次考核成绩，对照组10名学员全年共120次考核成绩，研究组的考核内容中相关问题、超声描述、超声诊断及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05），两组在探头选择、探头频率、探头标识、患者准备、患者体检、标准切面、探测部位及操作步骤与规范方面的考核成绩差异无统计学意义（P >0.05）。结论以提问为主导方式的教学查房方式能有效提高住院医师的临床诊断思维，但针对操作技能的提升有限，需要进一步的改革。

[关键词]教学查房;住院医师规范化培训;超声医学;临床诊断思维

[中图分类号] R-4; C975  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）07-0070-04

Influence  of ward round teaching  on the learning  effect  of residents majored in ultrasound

TIAN  Li    ZHANG  Min    JIN  Linyuan    XIAO  Yaocheng

Department of UItrasonic Diagnosis， The Affiliated Changsha Central Hospital， Hengyang Medical School， University of South China， Hunan， Changsha 410004， China

[Abstract] Objective A standardized and effective ward round teaching mode is of importance for training qualified medical students. The study intends to investigate the influence of ward round teaching on the cultivation of clinical thinking and diagnostic ability of residents majored in ultrasound in the standardized training. Methods Trainees who attended the standardized training at the training base for residents majored in ultrasound in The Affiliated Changsha Central Hospital， Hengyang Medical School， University of South China from September 2014 to April 2021 were retrospectively studied.11 trainees from Grades 2018 and 2019 were included in the study group， and they received a student-centered， question-oriented and full-participated ward round teaching mode.10 trainees from Grades 2014， 2015， 2016 and 2017 were included in the control group， and they received a trainee-lectured and other trainees’participation-encouraged ward round teaching mode. The trainees who received the two ward round teaching modes were subjected to a monthly skills assessment from the second year of the trainees’rotation for a total of 12 months， which included instrument use and regulation， examination methods and requirements， operation steps and specifications， relevant problems， ultrasound description， and ultrasound diagnosis， and the differences in assessment scores were compared between the two groups. Results Eleven trainees in the study group had 132 and 10 trainees in the control group had 120 assessment scores throughout the year. The scores in relevant problems， ultrasound description and ultrasound diagnosis and the total score in the study group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the assessment scores in probe selection， probe frequency， probe identification， patient preparation， patient physical examination， standard section， probe site， and operation steps and specifications （P >0.05）. Conclusion The question-oriented ward round teaching mode can effectively improve the residents’clinical diagnostic thinking， but the improvement of operational skills is limited and further teaching reform is necessary.

[Key words] Ward round teaching; Standardized training for residents; Ultrasound medicine; Clinical diagnostic thinking

教学查房是以真实的病例为基础，引导学生将理论知识与实际情况相结合，对相关知识进行归纳总结，培养学生诊断、分析及解决问题能力的临床教学活动[1]。规范有效的教学查房是培养合格医学生的重要保证[2]。2014年，国家开始对住院医师规范化培训实行统一管理、考核与监督，随着培训的改革发展，对住院医师临床思维水平的要求日渐提高。临床教学查房积累多年经验，已经形成基本的模式和规范[3]。随着多模式教学查房在临床科室的開展，不少临床科室将床旁超声应用于教学查房中[4-5]。然而超声科无病房，超声专业教学查房模式不同于临床科室，相关规范暂未见文献报道。因此，南华大学附属长沙中心医院超声医学专业培训基地对超声专业教学查房模式进行探索和实践，以期待能够发现一种适合超声专业且规范有效的教学查房模式。

1资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性对照研究，研究对象为2014年9 月至2021年4月南华大学附属长沙中心医院超声专业住院医师规范化培训学员。选取2014—2017级10名学员作为对照组，进行模式一教学查房;选取2018—2019级11名学员作为研究组，进行模式二教学查房。两组学员均为本科学历，4名具有研究生学历的学员被排除。研究组男女比例为3∶ 8，年龄23～28岁，平均年龄（24.50±1.69）岁，工作经历有无比例为4∶ 7。对照组男女比例为3∶ 7;年龄22～26岁，平均年龄（23.50±1.08）岁，工作经历有无比例为2∶ 8。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。每月底对住院医师进行技能考核。考核时间均为轮转第二年。本研究已获得学员的知情同意，通过南华大学附属长沙中心医院医学伦理委员会的审批。

1.2 方法

组织方式：由教学秘书根据《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[6]内超声专业学习病种为基础指定查房范围及指导老师。指导老师由高年资主治及以上职称医师担任[6]。每月进行两次教学查房。由教学秘书负责组织、督促住院医师参加。并由副高及以上职称医师对教学内容及指导老师表现进行点评并评分。

实施方法如下。对照组（模式一）：在进行教学查房前，由指导老师和主查住院医师确定好具体病种，查阅相关资料、最新文献进展，准备好 PPT。查房时由主查住院医师通过 PPT 展现相关病种的典型超声图像，介绍该疾病的发病机制、临床表现、超声图像特点及鉴别诊断。其他住院医师有疑问之处可提出问题，由主查住院医师回答，不足之处由指导老师补充。最后由指导老师总结。研究组（模式二）：在进行教学查房前，由指导老师和主查住院医师选择一位患者作为查房对象，查阅相关资料、最新文献进展，准备好患者病史资料并制作 PPT。并针对查房病种，结合该患者实际情况设置相关问题。如该患者的临床表现、超声诊断要点、超声鉴别诊断等。查房时，由主查住院医师通过 PPT 汇报该患者的主诉、体格检查及相关检查结果，并展示该患者的超声检查图像。其他住院医师根据需要询问或补充病史。主查住院医师提出查房前设置的问题，由其他住院医师回答。住院医师提出疑问，先由主查住院医师回答，对于回答不全或不正确的地方，由指导老师进行指正。指导老师根据该患者情况进行引导、提问，并进行归纳总结，介绍相关新进展。最后由副高及以上职称医师对教学内容及指导老师表现进行点评并评分。

1.3 观察指标及评价标准

对参加两种查房模式的住院医师，每月进行一次技能考核，考核时间均为学员轮转的第二年，共考核12个月。考核使用仪器为彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦 EPIQ5、西门子 SSC2000、日立 HI  VISION Avius）。考核内容包括：仪器使用调节15分、检查方法与要求30分、操作步骤与规范15分、相关问题15分、超声描述20分、超声诊断5分，共100分。仪器使用调节包括探头选择、探头频率、探头标识三点，每个点各占5分。检查方法与要求分为患者准备5分、患者体检5分、标准切面10分及探测部位10分。由两名指导老师进行评分后取平均值。将两组住院医师评分结果进行比较。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 26.0统计学软件进行分析，学员考核成绩为计量资料，首先对两组学员12个月的考核成绩进行正态分布检验，若服从正态分布则采用均数±标准差（ x ± s）表示，采用 t 检验，若不服从正态分布则采用 M（P25，P75）表示，采用秩和检验;学员性别及工作经历为计数资料，采用χ2检验。以 P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究组11名学员全年共132次考核成绩，对照组10名学员全年共120次考核成绩，比较两组平均考核成绩。研究组与对照组的考核内容中，相关问题平均（12.68±0.06）、（11.78±0.08）分，超声描述平均（16.20±0.09）、（15.53±0.10）分，超声诊断平均（4.62±0.04）、（4.07±0.06）分，总分平均（80.09±0.19）、（78.28±0.19）分，研究组评分均高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。探头选择平均（4.55±0.04）、（4.55±0.05）分，探头频率平均（4.58±0.04）、（4.56±0.05）分，探头标识平均（4.73±0.04）、（4.78±0.04）分，患者准备平均（4.30±0.06）、（4.36±0.06）分，患者体检平均（4.08±0.06）、（4.03±0.06）分，标准切面平均（6.14±0.06）、（6.24±0.06）分，探测部位平均（7.57±0.05）、（7.64±0.06）分，操作步骤与规范平均（10.64±0.07）、（10.74±0.08）分，差异无统计学意义（ P >0.05）。见表1。

3讨论

教学查房是将医学理论知识与实际病例相结合的教学活动，是提高学生临床实践能力的重要方法[7]。以学生为主是教学查房区别于小讲课以及病例讨论的重要特点[8]。而传统教学查房以老师讲解为主，学员参与积极性差，从而使教学查房变成了小讲课。为提升教学查房的效果，各专业均在寻求新的查房方法[9-13]。刘彦国等[14]针对目前的医学教育，提出了教学查房的3个原则，认为教学查房的根本目标是提高学生的岗位胜任能力。住院医师规范化培训是学员由学生过渡到医生的重要阶段，住院医师的临床思维能力直接影响学员结业后的职业生涯[15]。而教学查房是培养医学生临床能力的重要教学环节，通过教学查房可以使学员更好地掌握临床知识，培养医学生獨立分析问题、解决问题的能力，从而更好地胜任医生这一角色。其次，现代教学与传统教学不同，如今网络信息发达，可以借助电子设备等各种工具，综合应用各种教学形式，从而提高教学查房效果。第三，对临床医师而言，从病史采集、体格检查，到辅助检查的判读，从疾病的诊断到治疗方案的确定，每一步都不可或缺，这也就要求在教学查房时应尽可能涵盖患者诊疗的全过程。刘彦国等人在这三个原则的指导下，开展旨在提升学员临床工作胜任能力的新形式教学查房，取得了满意的效果。这也给本研究提供了教学查房改革的方向。随着教学查房模式的改革，以教师为主体的教学查房模式已逐渐被以学员为主体、学员主动学习的模式所取代。

本研究对照组采用的教学查房模式主要依靠主查住院医师根据病种将该疾病的临床表现、超声图片、超声诊断与鉴别诊断等内容制作成 PPT 然后讲授，类似于小讲课形式，其他住院医师参与度不高，因此只有准备 PPT 的主查住院医师对相关知识掌握牢固，而其他住院医师则无明显进步。超声科在医院中属于辅助科室，需要满足临床科室的检查和诊断要求。这就要求超声医师不仅需要了解超声知识，还需要从临床角度对疾病进行全面了解[16]。而研究组以具体患者为基础，围绕临床病例，通过提问的方式，引导学员主动学习，发现问题并解决问题，从而将理论知识与实际病例结合。从疾病的临床表现、病理生理过程、超声图像表现等进行全面分析，引导住院医师总结诊断要点，并提出鉴别诊断。并由指导老师对临床诊疗方式及超声新进展进行扩张讲解。该模式充分调动了学生的主观能动性，使学员对疾病有更加全面的认识，其相关问题分析、超声描述与诊断方面的能力较对照组有显著提高。以学生为中心的教育方式，是在教师的引导下，“以学生为中心，以问题为基础”，这种以问题为导向的教学方法，已经被证实能够有效提高学员理论及实践操作能力[17-18]。有文献报道，模拟病房查房能够增加医学生的学习经验，可以提高非技术查房技能[19-20]。通过模拟训练，能够有效提高学员的查房能力[21]。研究组的查房模式中，本研究以具体患者为基础模拟查房，虽然在提取病史资料、相关问题、超声描述及诊断等方面有部分改进，但是缺少实际操作，无法给学员准确示范并指出学员操作手法欠缺及错误的地方。因此在患者体检、标准切面、探测部位及操作步骤与规范等技术技能方面，研究组相较对照组无明显提高。查房的目的是收集整合信息、了解病例、做出诊断及下一步诊疗计划[22]。而教学查房目的在于提高学员对常见病、多发病的认识及诊断处理，从而使学员能够顺利从学生过渡到医生的角色。为了使学员能够成为一名优秀的医生，临床仍需改进教学查房方式，以期达到理想的查房效果。

本研究具有一定的局限性：①由于本单位住院医师规范化培训学员招收人数限制，本研究样本量有限;②两组学员的考核成绩受多方面的影响，不仅只是教学查房模式的不同，未排除其他影响因素对本研究效果的干扰;③研究组进行的查房模式虽然以具体患者为查房内容，以提问为主导方式，提高了住院医师的诊断水平和临床思维能力，但是由于是基于患者图片、文字资料开展的模拟查房，学员并未进行实际超声检查操作，操作技能方面提高有限。针对这一缺陷，本基地于2021年开展一种新的查房模式，期望能弥补该缺陷。

由指导老师通过提问引导住院医师针对查房病例进行思考，从疾病的临床表现、病理生理过程、超声图像诊断要点及鉴别诊断甚至治疗方式等方面全方位学习。最后由指导老师进行归纳总结，并介绍疾病相关新进展的教学查房模式可以使学员对疾病有更加全面的认识，有效提高超声科规培学员的临床诊断思维能力，但针对操作技能的提升有限，需要进一步的改革。

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（收稿日期：2021-12-13）