艾力麦尔旦•艾尼瓦尔 王玲

[摘要]目的觀察浓缩生长因子（CGF）在下颌低位埋伏阻生牙拔除术后对拔牙伤口愈合的影响。方法选取2020年1月至2021年1月新疆医科大学第一附属医院颌面外科门诊就诊需拔除低位阻生牙的患者180例，随机分为空白组和 CGF 组，每组各90例，空白组拔牙后常规缝合， CGF 组拔牙后于拔牙窝内置 CGF 后缝合伤口，分别在术后30 min、24 h 观察两组出血情况;术后第1、3、7天后观察出血、疼痛、肿胀、张口度、牙龈愈合和干槽症发生情况。结果 CGF 组患者术后第1、3天疼痛、肿胀程度均低于空白组，差异有统计学意义（P <0.05）; CGF 组患者术后第1天张口度优于空白组，差异有统计学意义（P <0.05）; CGF 组第3、7天牙龈愈合情况均优于空白组，差异有统计学意义（P <0.05）;两组术后出血及干槽症发生情况比较，差异无统计学意义（P >0.05）。结论 CGF 能够有效减轻下颌低位埋伏阻生牙拔除术后的疼痛和肿胀，促进软组织愈合。

[关键词]浓缩生长因子;下颌低位埋伏;阻生牙;拔除

[中图分类号] R782.11  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）07-0017-05

Clinical application of concentrated growth factors in extraction oflower mandibular embedded and impacted teeth

Ailimaierdan AINIWAER    WANG  Ling

Oral and Maxillofacial Surgery Clinic， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University （Affiliated Stomatological Hospital）， Research Institute ofStomatologyofXinjiang Uygur Autonomous Region， Xinjiang， Urumqi 830000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of concentrated growth factors （CGF） on the healing of the wound after extraction of lower mandibular embedded and impacted teeth. Methods A total of 180 patients who attended the Outpatient Clinic of Oral Surgery in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University and required extraction of lower impacted teeth from January 2020 to January 2021 were randomly divided into the blank group and the CGF group， with 90 cases in each group. After teeth extraction， the wounds in the blank group were sutured with the conventional method， while the wounds in the CGF group were sutured with CGF built into the extraction sockets. The bleeding situation in both groups was observed at 30 min and 24 h after surgery， and the situations of bleeding， pain， swelling， mouth opening， gingival healing and occurrence of dry socket were observed at 1， 3 and 7 days after surgery. Results The pain and swelling degrees in the CGF group were lower than those in the blank group at 1 and 3 days after surgery， with statistically significant differences （P <0.05）. The degree of mouth opening in the CGF group was better than that in the blank group at 1 day after surgery， with statistically significant difference （P <0.05）. The gingival healing were better in the CGF group than that in the blank group at 3 and 7 days after surgery， with statistically significant differences （P <0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the occurrences of postoperative bleeding and dry socket （P >0.05）. Conclusion CGF can effectively relieve pain and swelling after extraction of lower mandibular embedded and impacted teeth and promote healing of soft tissue.

[Key words] Concentrated growth factors; Lower mandibular embedded; Impacted teeth; Extraction

下颌低位阻生第三磨牙通常会导致智齿冠周炎、邻牙损伤等，严重还可导致面部间隙感染、颌骨囊肿及颞下颌关节紊乱等疾病，因而需要拔除。然而低位埋伏阻生磨牙因通常位于下颌骨深处，表面和周围有牙龈及颌骨覆盖，手术相对较复杂，手术创伤较大，所遗留的拔牙伤口较大从而导致术后反应较重，愈合所需时间较长[1]。通常拔除低位埋伏阻生牙后根据创面大小可选取凝血块自行愈合，亦可选取填充材料如止血海绵、明胶海绵、胶质银等，而这些材料也有自身缺点如免疫排斥、价格高、存在感染风险等[2]。浓缩生长因子（concentrated growth factor， CGF）是由自体静脉血通过差速离心的方式分离制备的新一代血液浓缩制品，不添加任何生物制剂，无毒，无免疫原性[3]。目前，CGF 已被广泛应用于上下颌骨缺损的重建[4]、上颌窦提升、牙周种植手术等并取得了令人满意的效果[5-6]，但其在拔牙窝的愈合过程中的疗效相关研究较少。本研究将患者自身静脉血制成的 CGF 置于低位埋伏阻生牙拔牙窝内，观察其临床疗效。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2020年1月至2021年1月在新疆医科大学第一附属医院颌面外科门诊因智齿冠周炎、龋坏、疼痛或要求拔除智齿等原因就诊并评估病情后需要拔除下颌智齿的患者180例，患者均拍摄 CBCT。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会的批准。纳入标准：①下颌阻生牙均为低位阻生即按Pell&Gregory分类法[7-8]，牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部;②年龄18～40岁;③身体健康，无全身系统性疾病;④无吸烟史或吸烟<10支/d;⑤凝血功能无明显异常。排除标准：①智齿冠周炎未得到控制者;②有糖尿病史和未控制的原发性高血压病史者;③严重的血液系统病史者;④妊娠期及哺乳期女性;⑤精神异常不能配合手术者。术前告知患者研究目的、研究方法和手术风险，所有纳入研究的患者均签署知情同意书。将患者随机分为两组，每组各90例。CGF 组女41例，男49例，年龄18～40岁，平均（29.3±3.2）岁。空白组女46例，男44例，年龄18～39岁，平均（28.4±2.9）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1  CGF 的制备术前采集患者的静脉全血20 ml 注入2个10 ml 无菌离心管中，并对称放入Medifuge离心加速机（Silfradent公司，意大利）中按离心机设定的程序离心，离心后离心管可见3层，中间层淡黄色凝胶状物质即为 CGF。

1.2.2 手术过程所有患者术前半小时口服抗炎药，术前使用康复新液10 ml 漱口1 min。术区常规消毒，麻醉起效后翻瓣，利用标准化微创拔牙器械微创拔除患牙，拔牙窝生理盐水冲洗后 CGF 组在拔牙窝内置入 CGF 后伤口严密缝合，空白组冲洗拔牙窝后直接缝合伤口。所有的拔牙操作均由一名经验丰富的口腔外科医师完成。

1.2.3 术后医嘱所有患者拔牙当天术区间断性冰敷，常规口服头孢地尼[国药集团致君（深圳）制药有限公司，国药准字 H20100147，规格：0.1 g×6 s]0.1 g， Tid×3 d[若有头孢类过敏史则改为罗红霉素（山东淄博新达制药有限公司，国药准字 H20063474，规格：0.15 g×10 s）]，术后24 h 开始使用康复新液漱口，给予布洛芬颗粒0.3 g， Q12 h 口服止痛，直至无明显疼痛，并嘱患者记录布洛芬服用次数，所有患者术后1、3 d 复查，7 d 复诊拆线。1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 術后出血分别在术后30 min 和24 h 记录术区出血情况并评分。0分：拔牙创无出血;1分：拔牙创少量渗血;2分：拔牙创明显渗血;3分：拔牙创出血不止，给予止血处理。

1.3.2 术后疼痛采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）[9]，在术后第1、3、7天患者复诊时根据患者术区的疼痛不适程度让患者自行评分，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛，分值越高代表疼痛越明显。术后让患者记录服用布洛芬的次数，并在复诊时记录次数及粒数。

1.3.3 术后肿胀在术后第1、3、7天患者复诊时记录患者面部肿胀的程度并评分。其中0分为无肿胀，1分为轻微肿胀，2分为中度肿胀，3分为重度肿胀。

1.3.4 张口度在术前和术后第1、3、7天用标尺测量患者张口度，即在患者大张口时测量下颌中切牙切缘与对应的上颌中切牙切缘之间的距离并记录。

1.3.5 牙龈愈合指数术后第3、7天评估术区软组织愈合情况。具体方法为采用改良的 Landry 牙龈愈合指数[10]，分别从组织颜色、状态、化脓和出血4项指标，每项指标有3个评分水平，具体为：①组织颜色（1分：全部牙龈呈粉红色;2分：少于一半的牙龈充血，呈红色，松软可移动;3分：大于一半的牙龈充血，呈红色，松软可移动）。②愈合组织的颜色和状态（1分：细腻，粉红色;2分：柔软，红色;

3分：易碎、浅绿色或浅灰色）。③化脓（1分：无化脓;2分：出现轻微化脓;3分：明显化脓）。④出血（1分：未出血;2分：探诊出血;3分：自发性出血）。评分范围4～12分，分数越低表明软组织愈合越好。1.3.6 干槽症发生情况干槽症的诊断标准参考张志愿主编的《口腔颌面外科学》（8版）[11]，即拔牙2～3 d 后有剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛;拔牙窝内空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 23.0统计学软件处理数据。计数资料用[n （%）]表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x ± s）表示，采用 t 检验，等级资料采用 Wilcoxon 秩和检验， P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者术后出血比较

术后30 min 空白组和 CGF 组患者出血例数分别为5例（5.56%）和2例（2.23%）（χ2=3.244， P=0.128），术后24 h 空白组和 CGF 组患者出血例数分别为2例（2.23%）和0例（χ2=4.638， P=0.093），两组术后出血患者例数比较，差异均无统计学意义（P >0.05）。

2.2 两组患者术后疼痛评分比较

术后第1、3天 CGF 组患者 VAS 评分低于空白组，差异有统计学意义（P <0.05）;术后第7天两组 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。CGF 组和空白组患者服用布洛芬次数分别为（1.74±0.41）次、（3.13±1.01）次，两组比较差异有统计学意义（P <0.05）。

2.3 两组患者术后面部肿胀程度比较

术后第1、3天 CGF 组患者肿胀评分低于空白组，差异有统计学意义（P <0.05）;术后第7天两组肿胀评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表2。

2.4 两组患者术后张口度比较

术后第1天 CGF 组患者张口度大于空白组，差异有统计学意义（P <0.05）;术后第3、7天两组患者张口度比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表3。

2.5 两组患者牙龈愈合指数比较

CGF 组术后第3、7天牙龈愈合指数均低于空白组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。

2.6 两组患者干槽症发生情况比较

CGF 组无干槽症发生，空白组1例发生干槽症，两组干槽症发生率分别为0和1.1%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.728， P=0.819）。

3讨论

低位埋伏阻生磨牙的拔除是口腔外科常见的手术之一，一般低位埋伏阻生牙因解剖位置位于颌骨深部，完全埋伏于龈下而且紧邻下牙槽神经、舌神经等重要结构，拔牙难度较高，拔除过程中需要切开翻瓣并需要去骨分牙，拔除后所遗留的拔牙窝面积较大，从而导致术后反应较重。拔牙术后的面部肿胀、疼痛、张口受限等症状会影响患者口腔卫生的保持，同时影响咀嚼、说话和美观[12]。一般翻瓣拔除低位埋伏阻生的智齿后所遗留的拔牙窝临床多选取拔牙窝血凝块自行填充并愈合，但拔牙术后反应较重，所以尝试不同的材料充填拔牙窝以达到减轻术后反应，促进软硬组织愈合的目的。目前研究较成熟的拔牙术后拔牙窝填充材料包括不可吸收材料和可吸收材料，常用的不可吸收材料是碘仿纱条，但是需要二次手术去除而且具有较强的刺激性。可吸收材料包括明胶类、氧化纤维素类、纤维蛋白类、壳聚糖类、胶原蛋白类及自体血液制品[13-14]，它们的共同特点是：使用后可自行吸收，无需二次手术取出，患者易接受。但不管是哪一类材料，均尚不理想。

CGF 是继血小板血浆（第一代）和富血小板纤维蛋白（第二代）后的第三代血小板浓缩制品[15]CGF 主要由不同厚度的纤维蛋白原分子构成的网状支架和不同类型的细胞、生长因子组成。有研究证实[5，16]，CGF 中至少含有16种重要的细胞生长因子，如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子等，为各类生长因子的附着和发挥作用提供支架，可促进软硬组织生长和伤口愈合，而且 CGF 纤维蛋白支架含有数量可观的白细胞和白介素等，具有丰富的抗感染能力。

本研究结果显示，低位埋伏阻生的智齿拔出后在拔牙窝内置 CGF 后患者前三天疼痛和肿胀程度均低于空白组，说明 CGF 在疼痛减轻和肿胀控制方面的能力值得肯定，這与Akcan等[17]研究 CGF 应用于牙龈退缩患者进行牙龈翻瓣手术后对疼痛和肿胀的影响时得出的结论类似，进一步肯定了 CGF 在口腔内有创操作后对术后短期疼痛和肿胀的疗效。一般拔牙术后患者张口度会减小，这与咬肌等面部诸肌在组织渗出液的压迫下收缩和舒张时产生疼痛有关，有时拔牙术后面部间隙感染也会导致张口度受限。本研究 CGF 组在术后第1天张口度较空白组大，而后无明显差别，这可能是因为 CGF 快速释放的白细胞等细胞因子有效减少拔牙伤口的感染率，白细胞屏障有效阻止拔牙窝渗出液的扩散。拔牙术后牙龈愈合指数是评估术后软组织愈合的全面、有效的指标，本研究 CGF 组牙龈愈合指数始终低于空白组，说明 CGF 能促进拔牙术后软组织愈合。干槽症是拔牙后常出现的并发症，本研究所有患者中空白组仅出现1例干槽症，因本研究样本量小无法得出 CGF 与干槽症的出现是否有关联的结论，后期研究可尝试将 CGF 置于干槽症患者的牙槽窝内并探讨其在干槽症愈合过程中的疗效。基于本研究中 CGF 有效降低术区肿胀和疼痛等优点，也可以探索 CGF 在颌骨炎症类疾病的诊治过程中是否有与本研究类似的疗效。本研究样本量小，随访时间短，后期研究将进一步扩大样本量并从不同的角度探讨 CGF 在低位埋伏阻生牙拔除术后对患者术后反应和软、硬组织愈合方面的影响及其作用机制。

综上所述，CGF 应用于低位埋伏阻生牙拔牙窝内可有效降低患者术后前期疼痛和肿胀，改善患者张口度，促进术后软组织的愈合速度，本研究为 CGF 的临床应用和推广提供了一定的依据。

[参考文献]

[1] Cho H，Lynham AJ，Hsu E.Postoperative interventionsto reduce inflammatory complications after third molarsurgery： review of the current evidence[J].Aust Dent J，2017，62（4）：412-419.

[2]张玉成，钱智勇，郭希民，等.拔牙术后常用的填塞止血材料[J].武警医学，2014（12）：1280-1283.

[3] Tabatabaei F，Aghamohammadi Z，Tayebi L.In vitroand in vivo effects of concentrated growth factor on cells and tissues[J].J Biomed Mater Res A，2020，108（6）：1338-1350.

[4] Fang D，Long Z，Hou J.Clinical Application ofConcentrated Growth Factor Fibrin Combined With BoneRepair Materials in Jaw Defects[J].J Oral Maxillofac Surg，2020，78（6）：882-892.

[5]崔踐英，周国庆，周文.浓缩生长因子联合 Bio-Oss骨粉在上颌磨牙区骨增量种植中的应用效果[J].中国医学创新，2020，17（12）：54-57.

[6]翁涛.CGF 在骨组织再生工程中的应用研究进展[J].中国口腔种植学杂志，2017，22（2）：97-100.

[7] Lima C，Silva L，Melo M，et al.Evaluation of theagreement by examiners according to classifications of third molars[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2012（17）：281-286.

[8] Rivera-Herrera RS，Esparza-Villalpando V，Bermeo-Escalona JR，et al.Agreement analysis of three mandibular third molar retention classifications. Análisis de concordancia de tresclasificaciones de tercerosmolaresmandibularesretenidos[J].Gac Med Mex，2020，156（1）：22-26.

[9] ASánchez-Torres，J Soler-Capdevila，Ustrell-Barral M，et al.Patient， radiological， and operative factors associated with surgical difficulty in the extraction of third molars： a systematic review[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2019，49（5）：655-665.

[10] Kusakci-Seker B，Demirayak-AkdemirM.The effectof non-thermal atmospheric pressure plasma application on wound healing after gingivectomy[J].Int Wound J，2020，17（5）：1376-1383.

[11]张志愿.口腔颌面外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2020：86.

[12] Candotto V，Oberti L，Gabrione F， et al.Complicationin third molar extractions[J].J Biol RegulHomeost Agents，2019，33（3）：169-172.

[13]王静娟，胡开进，刘平，等.拔牙窝止血类覆盖及充填材料的选取及应用[J].中国实用口腔科杂志，2017（10）：586-589.

[14] Gogulanathan M，Elavenil P，Gnanam A，et al.Evaluation of fibrin sealant as a wound closure agent in mandibular third molar surgery--a prospective， randomized controlled clinical trial[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2015，44（7）：871-875.

[15] Zhang L，Ai H.Concentrated growth factor promotes proliferation， osteogenic differentiation， and angiogenic potential of rabbit periosteum-derived cells in vitro[J].J Orthop Surg Res，2019，14（1）：146.

[16] Kazushige，Isobe，Taisuke，et al.Mechanical and degradation properties of advanced platelet-rich fibrin（A-PRF）， concentrated growth factors（CGF）， and platelet-poor plasma-derived fibrin（PPTF）[J].Int J Implant Dent，2017，3（1）：17.

[17] Akcan SK，NsalB.Gingival recession treatment with concentrated growth factor membrane： a comparative clinical trial[J].J Appl Oral Sci，2020，28（1）：330-337.

（收稿日期：2021-10-02）