——李文臣 孙 奥 钟铁锴 王海峰

我国脑死亡判定的首个行业标准由原国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心(以下简称“国家中心”)于2013年推出，后续进行了更新与完善[1-3]。我国脑死亡临床判定标准与全球大多数国家一致[4-5]。自主呼吸激发试验(Apnea Test，AT)是脑死亡临床判定的关键环节，目的在于证实自主呼吸停止，其对专业技术性和安全性要求较高。美国梅奥医学中心对2008年—2018年的129例脑死亡病例统计显示，AT实施率为89.9%，完成率为88.4%[6]。而我国44家医院2013年—2017年的550例脑死亡病例中，AT实施率为85.3%，完成率为50.7%[7]。相比之下，我国的AT实施率和完成率仍有较大提升空间。本研究分析了吉林省脑损伤质控中心的脑死亡质控病例，探讨改进策略，为进一步提升我国AT实施率和完成率提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

纳入2017年—2020年吉林省脑损伤质控中心352例脑死亡质控病例。病例主要为吉林大学第一医院上传病例。

1.2 研究方法

1.2.1 指标计算 按照我国《脑死亡判定技术质量控制指标(2020年版)》要求，计算AT的实施率和完成率(表1)。应用Excel软件进行数据计算和整理，并制作统计图。

表1 AT的实施率、完成率计算公式

1.2.2 AT技术质控 对所有提交病例均严格按照《脑死亡判定标准与技术规范(成人质控版)》和《中国成人脑死亡判定标准与操作规范(第二版)》的AT操作标准进行质控[1-2]。

质控要求如下：AT操作前要求核心体温≥36.5℃，收缩压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，填写动脉氧分压(PaO2)及动脉二氧化碳分压(PaCO2)数值。未实施AT病例应填写原因，如血压心率不稳定、呼吸血氧不稳定、核心体温升温后仍不达标、其他等。未完成AT病例应填写原因,如血压心率不稳定、呼吸血氧不稳定、其他。填写AT后PaCO2数值，阳性标准为AT前PaCO2为35 mmHg～45 mmHg时，试验结果显示 PaCO2≥60 mmHg或PaCO2超过原有水平20 mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸；AT前PaCO2>45 mmHg，试验结果显示 PaCO2超过原有水平20 mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。同时，需要填写撤除呼吸机时间。2020年，国家脑死亡判定质控信息平台中增加上传AT前后两次动脉血气结果原图。对于质控系统中未体现的数据，质控员向AT实施人员进行调研。

2 结果

2.1 AT的实施率和完成率情况

2017年—2020年脑死亡判定病例数分别为70例、87例、104例、91例。2017年—2020年，AT的实施率逐年上升，见图1。与2017年相比，2020年AT实施率增长约18.4倍，完成率增长约44.1%。需说明的是，2017年实施率偏低，仅4.3%，调研反馈原因可能是：负责脑死亡判定的医务人员从2017年逐渐开展AT。

图1 2017年-2020年脑死亡病例AT实施率、完成率

2.2 AT质控结果

2.2.1 相关指标情况 352例脑死亡病例中：207例实施了AT，AT后出现酸中毒(pH<7.20)患者140例(占67.6%)，严重酸中毒(pH<7.00)患者8例(占3.9%)；AT后出现低氧血症(PaO2<60 mmHg)的患者6例，约占2.9%；AT后出现低血压(收缩压<90 mmHg)患者17例，约占8.2%。2020年76例实施了AT，AT实施前低钾血症(<3.5 mmol/L)病例有36例(占47.4%)，其中严重低血钾(≤2.5 mmol/L)病例7例(占9.2%)。

2.2.2 未实施AT和未完成AT的原因 352例脑死亡病例中：未实施AT的例数为145例，其中，原因为血压心率不稳定118例(占81.4%)，呼吸血氧不稳定27例(占18.6%)；未完成AT的例数共10例，其中，原因为血压心率不稳定6例(占60%)，呼吸血氧不稳定4例(占40%)。

3 讨论

3.1 原因分析及改进

吉林省2017年脑死亡AT实施率(4.3%)、完成率(66.7%)均较低，经过不断的改进得以大幅度提升，2020年AT实施率达83.5%，完成率达96.1%。

AT开始前应努力维持呼吸、内循环环境稳定。在无自主呼吸的情况下，脱离呼吸机8 min～10 min，患者可能会出现低血氧、低血压、严重酸中毒、心律失常等并发症，最为严重的是心跳骤停[8-12]。本研究实施AT的352例患者中，AT后出现了严重酸中毒、低氧血症、低血压。结果显示，未实施AT主要原因是血压心率和呼吸血氧不稳定，AT未完成主要也是因撤除呼吸机后血压心率和呼吸血氧等受到影响而中止。因此，AT存在的不良风险可能是导致AT实施人员不愿和不敢开展AT的原因。

对此，吉林省脑损伤质控中心通过团队合作进行技术层面改进。一是脑死亡判定医生与主管医生的合作。AT实施医生和患者主管医生紧密配合，主管医生充分理解AT操作相关要求,在脑死亡判定医生实施AT前，主管医生尽可能使患者血压和血氧等关键指标维持在较高耐受水平，AT前提高吸氧浓度或调整呼吸机呼吸末正压值等改善血氧水平，同时积极调整酸碱失衡和离子紊乱，尤其避免出现低钾血症，共同维护患者呼吸、循环稳定，为开展AT创造先决条件。对特殊呼吸循环不稳定患者，可请心血管科医生、重症医学科医生等共同参与AT实施，维护患者状态，应对突发情况。二是医护团队合作。在脑死亡判定医生实施AT过程中，护士主要负责动脉血气抽取。快速抽取动脉血气是保障AT顺利完成的重要一环，需要训练有素的护士尽量在1 min内完成，尤其是对二次动脉血气的快速抽取，以确保快速结束AT。为确保AT顺利完成，可增加1名备用护士，在首位护士抽取失败后迅速在其他动脉位置继续抽取。另外，为患者进行动脉置管，便于护士快捷抽取动脉血，同时也能实时监测血压，使AT更加安全[13]。

3.2 下一步改进策略

为了规范AT行为，进一步提升AT实施率和完成率，下一步改进策略如下：

一是制定出现AT相关心跳骤停情况的不苛责机制。调研反馈发现，由于AT自身存在不良风险，AT实施过程中容易导致心跳骤停，这是脑死亡判定医生不积极主动开展AT的主要顾虑。由于目前脑死亡判定主要群体是医院内计划行器官捐献者，因此建议医院在管理层面上协调计划行器官捐献者、移植科室、患者主管科室、脑死亡判定医生之间的关系，制定AT心跳骤停应急管理方案和措施，在脑死亡判定专家团队充分评估可以实施AT的患者中，如出现不可预知的突发心跳骤停情况时，不予以苛责，消除AT实施人员的顾虑。

二是建立健全AT相关培训及考核制度。(1)AT实施人员持续培训制度。由于脑死亡判定病例数量有限，AT实施人员实际操作机会较少。建议建立后续培训制度，对每位有资质开展AT的实施人员开展持续培训。通过反复播放AT操作视频，强化理论和操作知识，通过模拟训练增加实践机会。同时，注重骨干力量培养，加强相互交流学习，提升AT操作技术水平。(2)AT实施人员考核监督机制。脑死亡判定的时间具有不固定性，且AT存在不良风险，使脑死亡判定人员开展AT积极性不高。通过建立绩效考核监督机制，可调动医务人员积极性[14]。因此，建议建立脑死亡判定人员绩效考核监督机制，给予脑死亡判定人员绩效奖励，激发其积极性，同时对开展的AT进行质量控制和监督考核。

3.3 不足与展望

本研究尚处于初步阶段，数据来源于质控系统和质控员反馈，数据完整性不够，调研方法也有待进一步规范。后续将不断更新和完善质控系统，以获取更完整的AT相关质控数据。同时，将通过参考行业规范并系统调研文献设计问卷开展调查，获取AT实施者在实施过程中遇到的影响AT的主客观因素，针对性制定相关策略。

AT是脑死亡临床判定的关键环节，体现了脑死亡判定的规范化程度。国家中心重视提高我国脑死亡AT的实施率和完成率。吉林省脑损伤质控中心在国家中心的指导下，将持续改进AT技术，进一步规范化开展脑死亡判定。