——梁苗苗 刘 雅 安书杰 刘 洁 庞 凡 张 婵

现代医学发展日新月异，学科分类越来越细，“确诊难”成为患者面临的一大难题。目前，国内多数三甲医院门诊部成立了多学科联合门诊,旨在打破学科壁垒，建立起以病种为单位的“一站式多学科诊疗中心”。多学科联合会诊不同于普通会诊。普通会诊以疾病为中心，采用一对一模式，学科讨论范围局限，时效性差。多学科联合会诊可以实现各学科资源的最大化整合，以患者为中心，从多学科整体化思路出发，为患者提供最佳诊疗方案，从而提高诊疗质量，改善患者就医体验，促进学科共同发展。但多学科联合会诊也存在一定问题，如团队成员不确定、诊疗技术差异大、管理制度不完善、组织架构不合理、组织协调能力弱等。本研究分析了某三甲综合医院多学科联合会诊存在问题，并进行针对性改进，以期为未来多学科联合会诊发展提供参考。

1 问题分析

1.1 缺乏统一的管理制度

文献[1]表明，当前医疗资源分配不均，医疗资源整合是管理者需要思考和亟待解决的问题。该院多学科联合会诊由门诊部牵头，各相关科室协作开展。由于缺乏严谨、统一的规章制度，加之门诊部管理力度不够，导致会诊科室权责不清晰，职能划分不明确，奖罚制度落实不到位。

1.2 会诊病种及形式单一

该院多学科联合会诊病种主要以肿瘤为主，病种单一；组织形式也较单一，主要以“面对面”以及“线上”为主，由此导致服务人群受限。

1.3 未建立信息化平台

目前，该院多学科联合会诊必须由患者本人或家属来院申请，申请渠道局限，医院缺乏公开、成熟的申请系统。同时，对于提出会诊需求的患者提供的检查资料，只能参考院外纸质版资料，影像资料等无法共享。

2 改进措施

多学科联合会诊已成为新的诊疗模式。为提高多学科联合会诊质量，结合上述问题及医院实际，该院主要从以下方面改进。

2.1 制定规章制度

多学科联合会诊是救治疑难危重患者经常启用的诊疗形式[2]。对此，该院完善了多学科联合会诊管理制度，建立了以主管医疗副院长为组长的管理小组，指定门诊部作为具体推进科室，保证多学科联合会诊工作有序运转。管理小组职责包括：(1)组织协调及监督管理；(2)制定规章制度；(3)评价考核。推进科室主要职责包括：(1)具体工作实施；(2)负责多学科联合会诊工作管理，确保出诊医师数量和质量，并做好与后续诊疗及住院工作的衔接[3]；(3)建立医院专家库；(4)设立经费，用于奖励及培训支出。

2.2 完善运行机制

该院多学科联合会诊工作由主治以上职称医师负责，主要开展以疑难病会诊、多学科联合门诊、肿瘤评估3项特色业务为主的多学科联合会诊服务，实行“多对一”诊疗模式，参与会诊人员均为副高及以上职称。随着学科发展及多学科联合会诊的进一步推广，陆续增加了癫痫、肺结节、Ⅲ期肺癌等以专科疾病为主的特色业务，参与会诊专家扩展到院外，并制定了多学科联合会诊工作流程(图1)。

图1 多学科联合会诊工作流程

2.3 建立信息化会诊平台

应用信息化手段，可以优化流程，提高数据统计与分析能力，为进一步改善多学科联合会诊管理提供支持[4]。(1)建立信息化平台，患者可利用平台申请会诊，并上传病历资料。(2)指定专人负责信息化平台维护及更新。(3)依托互联网，完善信息化平台建设，达到流程信息化、程序透明化、监管公开化[5]。(4)发挥学科优势，大力拓展特色业务，利用视频、远程会诊、多方通话等，为有需求的患者及家属提供多学科联合会诊服务。

3 管理成效

将该院2018年-2019年进行门诊多学科联合会诊的1 232例患者作为研究对象，进行回顾性分析。纳入标准：(1)患者病历资料完整；(2)后续跟踪随访及时有效；(3)参与会诊科室≥3个；(4)既往无肿瘤病史。排除标准：(1)患者病历资料不全；(2)不配合或者失访。本研究共纳入1 102例患者，利用Excel软件对所得数据进行描述性统计分析。

3.1 申请目的

发起多学科联合会诊的原因主要有诊断不明确、寻求治疗方案和特殊病例诊治3种类型。其中：病情复杂诊断不明确380例(34.5%)；寻求最佳治疗方案701例(63.6%)；特殊病例诊治21例(1.9%)。

3.2 申请科室和参与科室

多学科联合会诊涉及该院40余个科室。申请科室前5位为呼吸内科、放疗科、神经外科、肿瘤科和妇科；参与科室前5位为呼吸内科、放射科、耳鼻喉科、放疗科和病理科。由此可见，呼吸内科与放疗科在多学科联合会诊中占主导地位，同时辅诊科室也发挥了重要作用。

3.3 会诊后医疗建议

在患者申请多学科联合会诊前，其通常已辗转多家医院，均得到了意见及建议。在经过多学科联合会诊后，800例患者维持原有治疗方案，302例患者调整了治疗方案。由此可见，多学科联合会诊可以为患者提供最佳诊疗方案，提升诊治能力。

3.4 会诊后疾病转归

经过追踪随访，参与多学科联合会诊的患者好转率达67.6%，治愈率达25.4%，病情可控，情况可观。

3.5 患者满意度

利用电话随访对患者进行满意度调查，采用Likert 5级评分法，分为“非常不满意”“不满意”“一般”“满意”“非常满意”。将“满意”“非常满意”视为满意。共随访1 102人次，有效随访1 072人次，未完成随访30人次，随访有效率为97.2%，总体满意度达98.0%。

4 讨论

4.1 开展多学科联合会诊具有积极意义

由医院牵头建立多学科联合会诊制度，开展以患者为中心的多学科联合会诊，能够有效整合优势医疗资源，既提高诊断准确性，又保证会诊时效性[6]。推动多学科联合会诊工作开展，不仅能够促进学科融合进而提高医疗质量，而且能够方便患者疾病诊疗，还可以提高患者满意度。无论是对于患者还是对于医院，多学科联合会诊都有着明显优势。因此，多学科联合会诊已经成为临床会诊模式的发展方向，值得在临床推广。

4.2 存在不足

在我国当前医疗体制下，开展多学科联合会诊仍面临重重困难。比如，我国多学科联合会诊尚处于发展阶段，国家方面未公布行之有效的管理和监督策略[7]；全国优质专家资源缺少有效整合，多学科联合会诊局限于省市之内；多学科联合会诊对医院医疗资源要求较高，对优质资源占有率也较高[8]，阻碍了其在三甲以下医院的推广。同时，就专业性而言，在成立多学科联合会诊团队时，医院缺乏专业的管理者、全科医生、个案管理者、专职随访者、信息联络员、住院协调者等[9]。此外，文献[6]表明，多学科联合会诊需要投入大量人力，还需要明确服务定位以确保发挥最大优势。该院多学科联合会诊中心目前仅设3名专职人员(1名医生、2名护士)，人员组织架构简单且人力严重缺乏。随着多学科联合会诊的持续开展，接收患者数量会日益增加，工作人员的工作强度也会逐渐加重，导致工作压力加大，直接影响多学科联合会诊持续健康发展。

4.3 建议

针对多学科联合会诊面临的挑战与难题，拟从机制、团队、平台建设3方面进行完善。第一，进一步完善规章制度，统筹运作，整合各大医院优势资源，实现强强联合。第二，充实多学科联合会诊团队，任命有组织能力且专业知识较强的人员为管理者，建立专家库，培养专业型全能型人才，提升团队整体水平；同时，加大宣传力度，多渠道宣传，提高患者知晓率，不断扩大多学科联合会诊覆盖面。第三，进一步加强信息化建设，建立信息共享平台，实现各大医院数据共享，为线上联合会诊开展奠定基础。