黄 梦，李秀娥，庞亚铮，于 娟

(1.山东中医药大学 针灸推拿学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院 小儿推拿中心，山东 济南 250014)

流行病学研究结果显示[1]：我国的青少年近视出现的高发性、低龄化趋势严重影响青少年的身心安康和我国国民的全体健康水平。目前，治疗近视的方法有很多，西医主要用屈光性手术、验光配镜、阿托品药物、佩戴角膜塑形镜等方式治疗或缓解近视的发展，但这些方法存在一些局限性，许多孩子近视水平仍会不时加深，远期疗效不理想。中医传统疗法如中药、针刺等，因存在小儿服药困难、针刺痛感强、眼部操作具有一定危险性等问题，不易被患儿接受。小儿推拿可替代手术、针刺、药物，无痛苦、无创伤、效果显著，绿色安全，且患者依从性强，便于推广。于娟教授是山东中医药大学附属医院主任医师、山东省名中医、山东中医药大学教授、博士生导师，孙重三小儿推拿流派传承人，从事小儿疾病的推拿按摩治疗和预防保健30 a，擅长运用小儿推拿特色疗法治疗各种儿童常见病、疑难病，尤其是对于儿童青少年近视、远视、斜视、弱视等眼科疾病有着自己独特的见解。于娟教授根据古今文献记载及结合自身多年临床经验，创立“四明穴”小儿推拿技术防治儿童青少年视力下降。笔者有幸跟从导师学习，亲自见证于娟教授运用该技术治疗近视且疗效显著，现将其经验总结分享如下。

1 近视的病因病机

早在隋朝《诸病源候论》就有“目不能远视”的记载，《证治准绳·七窍门》称为“能近怯远证”，清朝《目经大成》始简称为近视[2]。《灵枢大惑论》有云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”指出眼的发育是依赖五脏六腑精气化生而成的[3]，若脏腑功能失调，精气化生乏源或不能正常向上输布，目失濡养则会导致眼的视功能失常。眼睛为近视的病变部位所在，心经系目系，肝经上连目系，脾胃为后天之本，肾为先天之本，因此近视的发生均与五脏有关，尤与心、脾、肝、肾关系最为密切。于娟教授认为，近视的病机多为虚，临床可分为心气不足、脾胃虚弱、肝肾亏虚三种证型。

心气不足，目窍失养。心气推动和调控血液在脉道中运行、流注全身，输送营养物质于脏腑百骸和形体官窍。若心气不足或亏虚，则无法正常发挥心主血脉的作用，目窍失养，玄府受损而神光不能发越于远处，看近物清晰，视远物模糊发为本病。

脾胃虚弱，化源不足。脾胃为气血生化之源，为后天之本，能将水谷精微吸收并转输至全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，并能充养先天之精，促进人体的生长发育，若脾胃虚弱则脾主运化功能减弱，水谷精微化生障碍，不能营养目窍，且脾胃虚弱，亦影响脾的升清输布，目窍也不得所养，影响其正常功能。《医贯·眼目论》[4]提道：“夫五脏六腑之精，皆禀受于脾土，而上贯于目……故脾虚则五脏之精气，皆失所司，不能归明于目矣。”说明近视的发病与脾胃功能密切相关。

肝肾亏虚，目失滋养。肝藏血，肾藏精，精血同源，藏泄互用，阴阳互滋互制，肝开窍于目，目的视觉功能，主要依赖肝血的濡养和肝气的疏泄，《素问·五脏生成》说：“肝受血而能视。”肝血充足，肝气调和，肝的疏泄功能正常，精血津液运行输布正常，循经上注眼目，则目能视物辨色，若肝阴肝血不足，目失滋养，则双目昏蒙，不能清晰视物。《医林改错·脑髓说》[5]中指出：“两目即脑汁所生，两目系如线，长与脑，所见之物归于脑。”故肾精充足,髓海丰满,则目视精明；相反髓海空虚，大脑失去了滋养，就会出现脑转耳鸣，腰腿酸软，头晕眼花，倦怠乏力等症状。

2 注重辨证，分型论治

于娟教授临床注重辨证论治，认为精准辨证是治疗疾病的关键，盲目施治则收效甚微。于娟教授将本病分为心气不足、脾胃虚弱、肝肾亏虚三种类型。

2.1 心气不足证

若心气不足，则目窍失养，症见：视力差，近视尚可，远视模糊，瞳仁无神，面色无华，伴有心烦失眠，健忘，气短乏力，舌尖红，少苔，脉微弱。

2.2 脾胃虚弱证

症见：视力差，近视尚可，远视模糊，双目疲劳，眼痛，前额痛，伴有食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉弱。

2.3 肝肾亏虚证

症见：视力差，近视尚可，远视模糊，目干涩，目视昏暗，眼易疲劳，伴有头晕耳鸣，夜寐多梦，腰膝酸软，舌淡红，少苔，脉细。

3 治疗方案

3.1 推拿疗法[6]

治疗近视以疏经通络、解痉明目为基本原则。于娟教授根据多年临床经验，创立“四明穴”小儿推拿技术防治儿童青少年视力下降，针对不同分型，分别采用养心安神、补益脾胃、滋补肝肾之法进行防治。治疗原则：调和气血，疏经通络，解痉明目。主要作用于相关经络腧穴，滑石粉、凡士林、中药膏、按摩乳等被作为介质。

3.1.1 头面部操作

①患者闭目仰卧，术者首先抹前额、分抹前额共2 min，开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨(四大手法)各24次；点按眼周睛明、上明、攒竹、鱼腰、丝竹空、阳白、承泣、四白、球后共2 min，重点点按睛明、上明各1 min。②上下眼眶各刮12次，捏双眉弓(从眉头到眉尾)捏挤5次；一指禅偏锋于眼眶周围沿“∞”方向旋推2 min；推宝瓶，双手拇指从目内眦沿鼻两侧经双侧颧弓下缘上推至耳前，上经颞部下推至枕骨处，共5次；熨目5次。③以双手拇指揉捏耳郭并点按耳穴：神门、内分泌、皮质下、眼、目1、目2穴共1 min。④点按角孙、率谷、曲差、头维、百会、四神聪共1 min。以五指拿法拿五经5次。扫散法扫散双侧颞部1 min。

3.1.2 胸腹、四肢部操作

患者取仰卧位。分推胸八道1 min。摩腹(顺时针)1 min。拿揉上、下肢各1 min，点按双侧的曲池、合谷、足三里、三阴交，重点按揉光明穴1 min，以酸胀得气为度。

3.1.3 背腰部操作

患者取俯卧位，术者以法施术于背部两侧膀胱经，约5 min；用拇指按揉双侧肝俞、脾俞、胃俞、肾俞，以酸胀得气为度；直擦背部督脉以透热为度。

3.1.4 颈项部操作

患者坐位，按揉风池、大椎穴，重点按揉翳明1 min；拿揉颈项部1 min，双手拿肩井5次，结束手法。随症加减：心气不足者，加推天柱骨300次，揉神门、心俞、厥阴俞、命门各 1 min。脾虚气弱者,加补脾经300次，按揉关元、气海、脾俞、胃俞各1 min。肝肾亏虚者，加补肾经300次，揉涌泉、廉泉、太溪、二马各1 min。

3.1.5 治疗时间及疗程

每次推拿按摩时间约20 min，隔天治疗1次，1周治疗3次，6次为1疗程，合计治疗1个～2个疗程，具体情况具体分析，对于近视程度严重者可以适当延长治疗时间。

3.1.6 注意事项

眼部有炎症时，勿用熨目手法。

3.2 拔罐疗法

取穴：取背部两侧膀胱经，重点在大椎、肺俞、脾俞、胃俞、肝俞、胆俞、肾俞处留罐，留罐5 min～10 min，隔日拔罐治疗1次。以上疗法均为每周治疗3次，6次为1疗程。

3.3 特色手法分析

3.3.1 强调“整体观念，辨证论治”理念

整体观念，辨证论治是中医理论的两大特色。中医学理论认为，人体自身是一个有机整体，人与自然环境和社会环境也是相互统一、相互联系的一个整体，即是“天人一体”的整体观。于娟教授强调在治疗疾病时一定要坚持整体观念，如在治疗近视时，不能只着眼于两只眼球上，五脏六腑通过经络与眼睛密切联系,通过对背部相应脏腑腧穴的操作,可以激发脏腑之精气,使气血上荣于目,从而使眼睛恢复正常功能。

于娟教授认为，精准的辨证是治疗疾病的关键，辨证是认识疾病，确定属于哪一证；依据辨证的结果则是论治，通过论治确立治疗方法和处方用药。辨证与论治是理论和实践相结合的体现，在临床中将两者紧密结合起来才是治疗疾病的关键。于娟教授将本病分为心气不足、脾胃虚弱、肝肾亏虚三种类型。所以在治疗上除了遵循疏经通络、解痉明目的总原则，还分别根据不同的证型予以养心安神、补益脾胃、滋补肝肾的治则治法，如心气不足者，加推天柱骨，揉神门、心俞、厥阴俞、命门等；脾虚气弱者，加补脾经、按揉关元、气海、足三里等；肝肾亏虚者，加补肾经，揉涌泉、廉泉、太溪、二马等穴。

3.3.2 首创“四明穴”技术

以上明穴、睛明穴、翳明穴、光明穴为君穴治疗近视，在前人经验的基础上，结合自身几十年的临床经验，于娟教授总结出小儿推拿“四明穴”技术防治儿童青少年近视。上明位于额部眶上缘下凹陷中，属于奇穴之一，是眼部眶上缘动静脉交叉点，有明目利窍之效；睛明是足太阳膀胱经的起始穴，亦是手足太阳、足阳明以及阴阳跷脉的交会穴，有清热明目、疏风通络之功；翳明位于项部，属于经外奇穴，翳风后一寸，深部有颈内动脉，有聪耳明目的作用；光明位于下肢，为足少阳胆经络穴，有明目通经的作用。这一技术丰富了近视的治疗体系，经临床验证，该技术对儿童青少年近视的治疗效果显著，易于推广普及。

盐家油田沙四上亚段砂砾岩储层特征…………………………………………………………………………………王文彬（2.4）

3.3.3 防大于治，强调“治未病”思想

《黄帝内经》中的“上工治未病，不治已病，此之谓也”,说的就是“治未病”思想，即提早采取相应的措施防止疾病的发生发展，以做到未病先防和既病防变。于娟教授也提倡对于近视应该是预防大于治疗，在孩子还是假性近视状态或者还未近视的时机及时推拿调护，加之平衡饮食和体育锻炼方面的配合，调理改善患儿体质，使近视的发生率降低，甚至延缓近视的发展程度。

3.3.4 着眼于小儿生理病理，把握近视病机

小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充”“生机蓬勃，发育迅速”的生理特点。说明儿童时期整个机体呈现出发育不全的状态，机体的脏腑形态发育仍不完善，尤其是肺、脾、肾三脏最为突出，功能相对更为不足；但儿童时期机体的生长发育又比较迅速，如旭日初升，草木方萌，蒸蒸日上，对水谷精微物质的需求较为迫切，小儿由于先天禀赋不足或后天喂养不当的原因，导致气血化生乏源，目失濡养而发为近视。“发病容易，传变迅速”为小儿的病理特点。小儿脏腑娇嫩,形气未充，形体结构和功能均较薄弱，抵抗疾病的能力不足，一旦护理失宜，受邪后较成人更容易发病，且病后容易传变。近视多发于儿童且一般不易察觉，由于其“脏气轻灵，易趋康复”，一般年龄越小，发现越早，治疗越及时，近视的愈后也越好。于娟教授从小儿的生理病理特点入手，准确把握近视的病因病机，从而更好地将小儿推拿这一特色外治疗法运用于临床。

3.3.5 中西医理论结合，“∞”字旋振推

眼睛四周散布有大量的神经、血管，对眼周肌肉、眼睛各组织结构功能的正常发挥起着重要的调节和支配作用。经络腧穴理论认为，腧穴具有近治作用、远治作用、特殊作用，其中腧穴的近治作用在临床中运用最多，是“腧穴所在，主治所在”规律的体现。于娟教授在推拿治疗近视时着重点按眼睛周围的穴位，如上明、睛明、鱼腰、阳白、攒竹、丝竹空、承泣、太阳、四白、球后、瞳子髎等穴。眼周经脉密布，眼睛与十二经脉有密切联系，手足太阳经、足阳明胃经经过目内眦，手足少阳经、手太阳经小肠经支脉过目外眦,足厥阴肝经本经、手少阴心经支脉、足太阳膀胱经都与目系相连，治疗近视时，点按眼周穴位可使眼部的经络气血沟通，使眼睛得以濡养。虽然中西医有很多不同，但很多地方也是相通的,解剖发现上明穴是眼部眶上缘动静脉交叉点，其中眶上神经分布在浅层，深层有面神经颞支和额动脉；四白穴有面动、静脉分支；鱼腰穴有眶上神经，眶上动、静脉的外侧支等，充分刺激眼周神经血管，加速局部血液流动，丰富眼周血运，恢复正常神经传导功能对提高恢复眼的视功能有重要意义[7]。因此，于娟教授在运用点按法、推法、揉法的基础上，创造性地将振法应用于眼部周围，考虑到眼周的特殊结构，于娟教授采用沿“∞”字方向旋振眼眶周围的方法由浅入深充分刺激眼周各层肌肉、神经、血管，以充分放松眼周肌肉改善眼部血液循环,加快血流速度[8～9]，增加眼部各组织的血流量，进而加快局部组织的新陈代谢[10]，增加视神经和视网膜的营养供应,改善视功能。

3.3.6 特色“推宝瓶”

“四明穴”所采用的“推宝瓶”是导师在多年临床经验基础上对传统推宝瓶手法进行改良，其操作如下：双手拇指从目内眦沿鼻两侧经双侧颧弓下缘上推至耳前，上经颞部向下向后推至枕骨处。这种操作扩大了接触面积，旨在通过多经络、长路径、大面积的手法刺激，通调头面经络，以促进头面眼周气血运行，达到通络明目之效。

于娟教授在治疗近视的过程中也非常注重俞募穴相配，她强调要疏通膀胱经、肝胆经，多按揉肝俞、胆俞、脾俞、胃俞，同时也应多按揉期门、日月、章门、中脘，俞募穴相搭，以发挥其协同作用，达到疏肝利胆、养血明目的目的。远近配穴沟通全身经络，使腧穴的远治作用和近治作用相配合，调理眼部经脉气血运行，使眼睛得到气血濡养而能清晰视物。上明、睛明位于眼周，二者相配体现了近部选穴原则，可疏通眼周经络，促进眼部气血流通；翳明位于项部，深部有颈内动脉，按揉该穴位结合推抹颈项可改善椎-基底动脉、颈内动脉的血液循环，进而可改善眼部的血供；光明位于下肢，是足少阳经络穴，选用光明穴体现了“经络所过，主治所及”的远部选穴原则，有通经、活血、明目之效，四明穴相配体现了远近穴相配，共奏明目之功[11]。

3.3.8 提倡早治疗，强调巩固及防护

研究发现，人类视觉发育的敏感期大约在12岁以前。其中，敏感期的早期为3岁～6岁，也被称为视觉发育的关键期。因此于娟教授提倡应尽早治疗近视，并建议家长在日常生活中密切观察孩子的视力情况，定期做视力筛查，做到早发现早治疗。在儿童生长发育过程中，视力发育尚不稳定，视力下降与不良的饮食习惯、用眼习惯及过少的户外活动等因素都有关。因此，在主张尽早治疗的基础上，于娟教授告诫家长要认真遵从医嘱，给家长们强调巩固治疗的重要性及必要性，要求定期对孩子进行视力的巩固治疗。于娟教授还创新制定了于氏护目操、护脊操、护颈操，认真耐心教给每个来诊的近视患儿的家长，努力使家庭防护成为保护孩子视力健康工作的重要组成部分，将医院治疗与家庭防护结合起来，共同为孩子的眼睛保驾护航。

4 典型案例

甄×，女，6岁，视力下降半年余。患儿家长述：于学校体检时发现视力下降，于当地医院就诊，诊断为屈光性近视，现右眼200度伴75度散光，左眼225度伴50度散光，角膜曲率R:46.75，L:46.42。双眼眼轴OD:22.39 mm，OS：22.49 mm。患儿家长听闻推拿对治疗近视有效，遂来我科就诊。现症见：双眼视远物模糊，视近物清晰，伴有眼干涩，眼易疲劳，形体偏瘦，纳差，面色稍黄，眠可，二便调，舌尖红，舌中苔厚腻，脉弱。中医诊断：近视，脾胃虚弱证；西医诊断：屈光不正。治疗原则：调和气血，疏经通络，解痉明目，补益脾胃。首次推拿治疗前测裸眼视力为左眼：0.2，右眼：0.12。按照上述方法推拿治疗20 min后测视力左眼至0.8，右眼至0.8，疗效显著，监护人十分满意。继续调理1个月，双眼视力达2.0，以后定期检查视力，嘱家长减少孩子视屏时间，纠正孩子不良坐姿，且教给家长和孩子“于氏护眼操”，嘱家长助其加强体质锻炼，均衡饮食，令其适当参加各种活动以调畅情志，防止复发。半年后随访，视力正常。

按语：儿童青少年近视的发生均与五脏有关，尤与心、肝、脾、肾关系最为密切。该患儿平素纳差，素体脾胃虚弱，加之久视伤血，眼睛不能得到精气血液的濡养则视物不清，发为近视。治疗以调和气血，疏经通络，解痉明目，补益脾胃为原则。“四明穴”推拿包括头面部、颈项部、胸腹背腰部、四肢部的操作，疏通眼周、头、项部经络，调理相应的脏腑功能，促进血液循环，进而改善气血供应，使目得血而能视，同时加补脾经，按揉关元、气海、脾俞、胃俞，以健脾益气，增强脾胃运化功能，目窍得气血滋养而神清目明。

5 结 语

于娟教授博览医书，深研古代医籍，挖掘古医籍中的效穴应用于近视的防治，丰富完善了中医药防治近视的理论框架，将中医脏腑、经络理论与现代医学相结合，从脏腑经络、神经支配、血液循环等方面着手，提出了小儿推拿“以手代术”的理念，提高了近视预防和治疗的效果。且导师在治疗过程中，强调药食同源，加入“食疗理念”，均衡膳食，要求家长增加孩子的户外活动时间，加强体质锻炼，巩固推拿治疗效果。

孩子是祖国的未来，预防和管控近视，必须从娃娃开始。大量临床案例证明“四明穴”防治儿童青少年近视疗效好，推拿配合拔罐疗法治疗儿童青少年近视疗效分明，不良反应少、患儿依从性高，值得在临床推广应用，以期造福更多患儿。