罗红群，吴金玉，邱菲，黄志敏，黄筱瑛，陈延强，唐宇，邱少彬

【摘 要】目的：观察三黄散外敷治疗合并上消化道出血的急性痛风性关节炎的临床疗效。方法：将56例合并上消化道出血的急性痛风性关节炎患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组28例。对照组给予氟比洛芬凝胶贴膏贴敷治疗，治疗组予三黄散外敷治疗。2组均以1周为1个疗程。观察2组临床疗效，以及治疗前后关节疼痛数字评分法（NRS）评分、C反应蛋白和患者对疗效的整体评价。结果：治疗组有效25例，无效3例，总有效率为89.29%;对照组有效21例，无效7例，总有效率为75.00%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组关节疼痛NRS评分和C反应蛋白较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。结论：中药三黄散外敷治疗急性痛风性关节炎安全有效。

【关键词】 痛风性关节炎;急性期;上消化道出血;三黄散;外敷;临床疗效

Clinical Observation on 28 Cases of Acute Gouty Arthritis Complicated with Upper Gastrointestinal Bleeding Treated by External Application with Sanhuang San（三黄散）

LUO Hong-qun，WU Jin-yu，QIU Fei，HUANG Zhi-min，HUANG Xiao-ying，CHEN Yan-qiang，TANG Yu，

QIU Shao-bin

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Sanhuang San（三黄散）on acute gouty arthritis

complicated with upper gastrointestinal bleeding.Methods：Fifty-six patients with acute gouty arthritis complicated with upper gastrointestinal bleeding were randomly divided into a treatment group and a control group，with 28 cases in each group.The control group was treated with flurbiprofen gel plaster，while the treatment group was treated with Sanhuang San.One week was a course of treatment for both groups.The joint pain NRS scores before and after treatment，CRP and the overall evaluation of the efficacy，as well as the clinical efficacy of both groups were observed.Results：In the treatment group，25 cases were effective and 3 cases were ineffective.The total effective rate was 89.29%;In the control group，21 cases were effective and 7 cases were ineffective.The total effective rate was 75.00%.The difference between the two groups was statistically significant

（P < 0.05）.After treatment，the joint pain NRS score and CRP of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Sanhuang San is safe and effective in the treatment of acute gouty arthritis.

【Keywords】 gouty arthritis;acute phase;upper gastrointestinal bleeding;Sanhuang San（三黃散）;external application;clinical efficacy

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是因嘌呤代谢障碍、血尿酸升高并沉积在关节周围而引起的晶体相关性关节炎，属于代谢性风湿病范畴。急性发作时表现为受累关节撕裂样、刀割样或咬噬样疼痛，局部红肿灼热、触痛明显、功能受限，热痛且进行性加剧，严重影响患者生活质量。急性发作期西医以抗炎止痛为主治疗，选用秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素等药物，疗效确切。但对于同时合并有上消化道出血的患者，上述药物均有明显禁忌证。笔者近年使用中药三黄散外敷治疗合并上消化道出血的急性GA患者28例，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月在广西中医药大学第一附属医院风湿病科就诊的门诊和住院急性GA患者56例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组，每组28例，均为男性。治疗组年龄35～69岁，平均（51.61±8.09）岁;病程2～70 h，平均（30.50±21.51）h。对照组年龄32～68岁，平均（51.25±9.51）岁;病程2～71 h，平均（31.39±21.27）h。2组患者在年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。gzslib202204011052

1.2 诊断标准 按照中华医学会风湿病学分会《2016中国痛风诊疗指南》推荐的2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风分类标准[1]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②近1个月内有上消化道出血病史;③年龄18～70岁;

④就诊时距离本次疾病发作不超过72 h;⑤目标关节（疼痛最严重的受累关节）疼痛数字评分法（NRS）评分≥ 30分;⑥本次疾病发作后未治疗;⑦未使用影响尿酸排泄药物或有使用影响尿酸排泄药物但剂量稳定30 d以上。

1.4 排除标准 ①假性痛风，或合并其他风湿病者，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、严重骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等;②有哮喘病史者;③受累关节及周围皮肤出现破溃、感染等不适合局部治疗者;④既往局部中药外敷或膏药贴敷出现过敏者;⑤依从性差，不能按要求配合治疗者。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组患者受累关节给予氟比洛芬凝胶贴膏（日本三笠制药株式会社，进口药注册证号H20160288，生产批号807021-01，规格40 mg，面积10.0 cm×13.6 cm），根据受累关节剪裁适宜大小贴敷关节，每次6 h，每日2次，1周为1个疗程。

治疗组患者受累关节给予三黄散（广西中医药大学第一附属医院院内制剂，成分为大黄、黄连、黄柏，打成粉末状）外敷，用量根据关节大小调配，以能覆盖受累关节为宜，一般第一跖趾关节约50 g，膝、踝关节约100 g，加适量常温水调成糊状，均匀铺在大小约10 cm×10 cm玻璃纸上，贴敷在受累关节处，四周用宽胶布固定以防药物漏出，敷药4～6 h后揭去并清洁局部皮肤，每日2次，1周为1个疗程。

2.2 疗效评价标准 受试者对治疗反应的整体评价参考MYMOP[2]，试验结束后进行疗效评价。关节疼痛评分采用改良疼痛NRS[3]：由0～10分扩展为更加精细的0～100分，0分代表不疼，100分代表疼痛难忍，患者根据自己的疼痛情况选择。并测定C反应蛋白（CRP）水平。

2.3 安全性评价 记录患者治疗过程中出现的不良反应，检测并记录血常规、肝肾功能。

2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较满足正态性、方差齐性时采用配对t检验，不满足正态性、方差齐性时采用秩和检验;组间比较满足正态性、方差齐性时采用单因素方差分析，不满足正态性、方差齐性时采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者治疗后对疗效的整体评价 治疗组有效25例，无效3例，总有效率为89.29%;对照组有效21例，无效7例，总有效率为75.00%。治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3.2 2组患者治疗前后关节疼痛NRS评分和CRP水平比较 治疗后，2组关节疼痛NRS评分和CRP水平较治疗前均有改善（P < 0.05），且治疗组改善程度优于对照组（P < 0.05）。见表1。

3.3 安全性及不良反应 治疗过程中，2组患者均出现了与药物相关的不良反应，但无严重不良事件。治疗组2例患者出现胶布过敏（皮肤发红、瘙痒），改用纱带缠绕固定后未再出现皮肤发红症状，原过敏部位症状逐渐好转;1例出现局部皮肤过敏，表现为敷药部位皮肤发红、水泡、瘙痒，缩短敷药时间并外涂抗过敏膏药后症状减轻。对照组2例出现贴药部位皮肤发红、瘙痒，减少贴药时间后未再出现类似症状。2组患者治疗前后血常规、肝肾功能均正常。

4 讨 论

GA是一种最常见的晶体性关节病，第一跖趾关节是最常受累的关节，膝关节和踝关节也是常见受累关节，发作时一般以单关节发病多见，病程较长者常有多关节同时发病，急性发作时受累关节红肿热痛明显。目前，GA的治疗重点在于快速缓解症状、恢复关节功能。秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素是首选药物，但合并有消化道出血的情况是上述药物的禁忌证之一;指南推荐的生物制剂如白细胞介素-1抑制剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂等，由于价格相对昂贵且多数医院尚未配备，很难普及应用。

GA属中医学“痛风”“痹病”等范畴，亦有“历节风”“白虎风”之称。张鸣鹤[4]认为，湿、热、瘀、毒为痛风基本病理因素，急性发作期病机为湿热郁而成毒，入于血分，与血搏结，致热毒瘀血胶结不解、热壅血瘀、炙筋灼骨而成。李培旭[5]从“湿、热、瘀、毒”辨治，认为痛风为脾肾失调，湿留而热从内生，化痰、致瘀、郁毒则痹阻络脉。黄春林[6]以中医辨证与西医辨病相结合分期治疗GA，认为急性期痛风多属湿热痹阻，治疗多以清热消痹为主。金明秀[7-8]认为，急性GA多为脾失运化，湿邪内生，久湿化热，湿热内盛，留滞关节，治疗应以清热利湿、通络止痛为主。尽管各医家对痛风认识不同，观点各异，但均认同急性发作期病机以湿热为主。三黄散由黄连、黄柏和大黄组成，共奏清热燥湿、消肿止痛之功，正合GA急性发作期病机，本院应用三黄散外敷治疗也积累了丰富的经验。唐婕[9]应用三黄散外敷联合自拟痛风方治疗湿热蕴结型GA，结果显示，单纯三黄散外敷组总有效率为78.94%，痛风方联合三黄散组总有效率为95.00%。农必华等[10]应用三黄散加味治疗急性GA，总有效率为77.9%。在痛风急性发作但又有消化道出血等使用相关口服药禁忌證的情况下，根据既往经验，使用三黄散外敷治疗也是一种简便有效、不良反应少的选择，且该药方组成简单，制作工艺要求低，容易普及应用。但使用过程中笔者也发现了一些局限和不足，如果局部皮肤有破溃、感染，不适宜用中药外敷，部分患者对中药成分过敏，皮肤起水泡、瘙痒，限制了该疗法的应用。为减少不良反应，参照其他科室的经验，可在外敷过程中定时询问患者局部感受，及时调整外敷时间，出现不适症状时，可提前结束敷贴，用棉球蘸清水或生理盐水擦净局部皮肤，保持皮肤干燥。治疗结束后嘱患者洗浴时水温不宜过高，使用软毛巾擦拭患处，勿太过用力揉搓，避免刺激局部皮肤。也可在贴敷之前先放入5 ℃冰箱冷藏1 h后再行外敷治疗[11]。

综上所述，三黄散单独外敷或联合其他疗法治疗急性GA均可取得满意疗效，操作简单方便易于普及，值得临床推广。

参考文献

[1] 中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南[J].中华内科杂志，2016，55（11）：892-899.

[2] 郭盛楠，姜思竹，高颖.定性研究常用方法：基于患者报告的症状量表[J].辽宁中医杂志，2014，41（7）：1359-1360.

[3] 张春华，徐丽华.疼痛评估与护理[J].继续医学教育，2006，20（29）：41-44.

[4] 王溪，张立亭.张鸣鹤治疗痛风经验[J].湖南中医杂志，2015，31（11）：30-32.

[5] 任永朋，华琼，刘彦妍，等.李培旭从湿、热、瘀、毒辨治痛风性肾病经验介绍[J].新中医，2019，61（10）：353-355.

[6] 罗智，杨爱成.黄春林教授辨证结合辨病治疗痛风性关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2019，8（9）：46-48.

[7] 刘佳，于静.金明秀教授治疗痛风性关节炎临床用药经验[J].风湿病与关节炎，2021，10（5）：37-39.

[8] 李嘉辉，于静.金明秀教授分期论治痛风性关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2021，10（8）：47-49.

[9] 唐婕.自拟痛风方联合三黄散外敷治疗湿热蕴结型痛风性关节炎的临床观察[D].南宁：广西中医药大学，2020.

[10] 农必华，吴舟，伏春华，等.三黄散加味敷贴治疗急性痛风性关节炎38例[J].广西中医药，2013，36（5）：46.

[11] 周英妮，邹丽丽，温凤倩，等.外敷三黄散联合间歇冷疗防治关节镜术后关节肿痛的机制探讨[J].中国保健营养，2018，28（14）：2.