韩 淋 张 凯 方 琪

苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006

VM 是一种与偏头痛相关的发作性前庭疾病，其反复发作严重影响患者的生活质量。近二十年关于VM 的研究快速发展，2012 年国际Barany 协会和国际头痛协会年确立了VM 诊断标准［1］，在2018年被纳入第3 版国际头痛疾病分类诊断标准（ICHD-3）的附录中［2］。于2018 年发布前庭性偏头痛诊治专家共识［3］，2019 年发布前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识［4］。虽然已发布VM 的诊断标准，但该病无实验室和影像学诊断，只能在排除其他疾病后诊断。

1 流行病学

VM 是发作性前庭综合征的第二大常见病因。偏头痛和眩晕的终生患病率分别为16%和7%，耦合的话同一个体中1%的人会同时出现偏头痛和眩晕，但实际共病率为3.2%。VM终生患病率为0.98%，1 a患病率为0.89%。最新关于VM 人口学特征的多中心研究发现，与之前的报告相似，VM 以中年女性多见，43 岁以下的患者易出现严重头痛，而41 岁以上眩晕更严重，有家族史的患者发病年龄较小［5］。虽然VM患病率高，但目前诊出率低，易误诊和漏诊。

2 临床表现

VM的诊断基于反复出现前庭症状、偏头痛病史、眩晕与偏头痛的时间关系及排除其他前庭疾病［1-2］。目前尚无病因学临床体征或实验室检查可明确其诊断。既往研究发现多数偏头痛早于眩晕数年，部分伴少数眩晕早于偏头痛，极少数无头痛。偏头痛和眩晕的时间关系也会影响VM 的临床表现，偏头痛在眩晕反复发作后通常会消失或缓解，尤其是绝经前后的女性，而每次发作伴随偏头痛的眩晕，其持续时间更长、发作更频繁。VM发作的诱因与偏头痛相同，包括应激、疲劳、紧张、睡眠不足、月经前后、某些食物刺激等［1］。VM可出现各种类型的前庭症状，包括自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发性眩晕、头部运动诱发的眩晕和头部运动诱发的头晕。其伴随症状可有畏光、畏声、视觉先兆，部分患者可出现耳蜗症状［2］。VM患者神经系统检查一般正常，缺乏特异性定位体征，发作期可出现一过性阳性体征，如位置性眼震、姿势平衡障碍等。不同患者有不同表现形式，同一患者每次发作表现也可能不同。因此VM 极易与良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病混淆，VM急性发作期也可模仿前庭神经炎，初次诊断存在一定困难，需相关辅助检查及长期随访明确诊断。

3 听力及前庭功能检查

常用的听力及前庭功能检查包括纯音测听、温度试验、视频头脉冲试验（video head impulse test,vHIT）、前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential, VEMP）、脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）、主观视觉垂直（subjective visual vertical, SVV）检查、视眼动系统检查等。VM 患者发作期和间歇期前庭功能检查结果无特异性，不同研究结果间变异大，然而这些检查在排除其他疾病方面是有意义的。

VM 患者可出现主观听觉症状，如耳胀、耳鸣或听力下降，但听力测试通常是正常或表现为双耳高频听力下降，听力下降常进展缓慢。CELEBISOY等［5］研究发现在415例VM患者中40.5%的患者在发作期有耳鸣，而行纯音测听检查只有10%患者有轻度听力损失。耳蜗底部基底膜上的毛细胞主要接受高音频刺激，且靠近含有毛细血管的血管纹，根据三叉神经血管学说，痛觉刺激通过三叉神经血管反射系统可以增加内耳血管通透性，导致血浆蛋白渗出，影响血管纹周围接受高频刺激的毛细胞，这可能是VM 患者出现高频听力下降的原因。既往研究表明10%～20%VM 患者温度试验可有单侧前庭功能减弱［6-7］，9%～11%的患者vHIT 提示单侧半规管增益轻度降低［8］。这结果提示VM 前庭外周功能轻度受损。而最近一项功能性头脉冲试验（functional head impulse test，fHIT）研究发现VM 患者在fHIT 中表现出较轻的损害，但当需要整合前庭和视觉信息时，往往是更大的损害［9］。这种增大的损害可能是VM 患者视觉和前庭信号整合能力降低，即大脑皮质多感觉整合功能受损，而不是由于视力降低或视动刺激导致前庭眼反射功能减退。BAIER 等［10］对68 名VM 患者行VEMP 检查，与健康对照组比较发现68%的VM 患者存在双侧VEMP 波幅降低。与之不同的是TAYLOR 等［11］研究发现在VM 和健康对照组中，VEMP 是对称的，具有相似的波幅和潜伏期。VM 患者VEMP 研究结果差异可能与年龄、肌张力和性别有关。另有研究发现VM组BAEP I、III、V波峰潜伏期较偏头痛组和对照组延长，进一步提示VM 患者存在脑干功能障碍［12］。目前关于VM患者SVV的研究结果也不一致，其对VM的诊断价值需进一步研究。ASHISH 等［13］研究发现VM 患者发作间期的动态SVV 值显著高于正常受试者，静态SVV 值与对照组无明显差别。而LI 等［14］报道VM 患者直立位SVV 与正常对照组有差异，左、右倾斜45°时无明显差异。根据这些研究结果，考虑SVV 异常可能与VM 患者前庭小脑或高级皮质中枢的持续性功能紊乱有关，VM 患者存在空间方向感觉整合异常。也可能与VM 患者前庭中枢代偿有关，VM 患者在发作间期已实现静态前庭代偿，但尚未实现耳石通路异常的动态代偿。

一项单中心研究发现在VM 发作期可出现各种眼震，包括自发性眼震、凝视诱发性眼震、位置性眼震、振动诱发性眼震、摇头眼震、过度换气诱发眼震等，其中位置性眼震发生率达18.5%，最常见的是下跳性眼震［15］。ELSHERIF 等［16］对25 名VM 患者行视眼动运动系统检查，报告36%的患者有方波急跳，6%出现垂直自发性眼球震颤，92%VM 患者出现非阵发性位置性眼震，表现为水平（60%）、垂直（28%）和扭转（4%），VM 患者视动性眼震异常率也高于健康对照组［17］，提示VM 病变累及前庭外周和中枢。这可能是由于VM 患者异常的前庭中枢整合机制引起半规管信息传递紊乱，导致位置试验时出现各种方向的眼震，也可能是异常中枢速度储存机制放大了两侧前庭张力间的不平衡从而出现眼震。

4 磁共振成像

既往多项研究表明反复发作头痛和头晕易引起患者颅脑结构及功能改变。目前关于VM 患者颅脑结构研究的影像学技术有基于体素的形态学测量（voxel-based morphometry, VBM）、弥散张量成像（diffusion tensor imaging, DTI）和内耳磁共振水成像（magnetic resonance hydrography, MRH），分别用于观察大脑皮质灰质体积、神经纤维束的走行以及耳蜗与3 个半规管的结构。VM 的血氧水平依赖性功能磁共振成像（blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging, BOLD-fMRI）研究是近些年较热门的一种脑功能研究方法，主要包括任务态fMRI 和静息态fMRI，可分析全脑或局部脑区活动强弱及不同脑区之间的功能连接。现将相关研究文献总结如下。见表1。

表1 前庭性偏头痛磁共振影像学研究结果Table 1 Results of magnetic resonance imaging studies on vestibular migraine

（续表）

5 基于磁共振成像的VM发病机制讨论

目前关于VM 的病理生理机制尚不清楚，提出的各种机制也是基于对偏头痛的认识。偏头痛可能为其始动因素，其发病可能具有基因易感性，三

叉神经血管系统激活后相关递质水平改变及中枢信号的异常整合参与了VM 的形成，这些因素间相互作用，但主导因素尚未确定。

听力及前庭功能检查提示VM 患者前庭外周功能损害较轻，而这些损害可能是前庭中枢参与控制或代偿的结果。磁共振成像研究进一步证实了VM患者存在广泛的皮质结构异常和功能脑区的激活与失活。灰质体积变化可能是中枢的自我适应［18］，不同研究发现VM 患者同一区域，如颞中回、额叶、扣带回、枕区灰质体积可有增加或减少，这可能与患者病程、用药史、精神状态等有关。关于VM 病程、发作频率及头痛严重程度对灰质体积的影响，不同研究结果也不同。因此，是灰质体积的存在使患者更易出现前庭症状或偏头痛，还是反复发作头晕头痛导致灰质体积累积变化，这方面尚不清楚。内耳钆造影磁共振成像发现VM 患者发作时可有内耳膜迷路积水，提示VM 可能继发内耳损害或合并梅尼埃病［32］，但样本量小无对照组，其诊断价值还需探讨。RUSSO 等［33］研究提示VM 患者无结构连接上的变化。综上，BOLD-fMRI 或许能解释VM 的发病机制——多感觉整合异常。

LEONG 等［34］通过光遗传学刺激大鼠的前庭神经内侧核，fMRI 显示双侧感觉运动皮质及其相关的丘脑核团（听觉、视觉、躯体感觉和运动）、高级皮质（扣带回、后岛回、颞顶联合）和海马区激活，可见中央前庭通路广泛分布，与丘脑多个核团联系，参与各种感觉的输入。前庭神经核也与其他脑干结构相互联系，如臂旁核、中缝核和蓝斑，共同调节三叉神经-血管反射和疼痛通路的敏感性。丘脑是将各种感觉信息从脑干传递到皮质的关键结构，它还参与多感觉整合和皮质兴奋性控制。大脑皮质前庭网络主要负责多感觉整合、空间感知、平衡控制、情绪认知调控等，目前关于前庭皮质的区域还在探索中，FRANK等［35］提出人类前庭皮质的关键区域是顶岛前庭皮质（parieto-insular vestibular cortex，PIVC）和岛后叶皮质（posterior insular cortex, PIC），PIVC参与前庭和躯体感觉信息的整合，PIC 参与视觉信息处理。这两个区域在处理前庭刺激时作用相似，但视觉处理过程中PIVC 被抑制，PIC 被激活。在皮质下，PIVC 和PIC 均与丘脑外侧核和基底节（主要是壳核）相连。颞叶也参与前庭信息处理和听觉等多感觉整合，主要是颞上回和颞中回。前庭相关额叶区参与运动控制、空间整合等，这些脑区共同完成前庭刺激、疼痛、视觉、本体觉等信号通路的整合与调制。当VM 患者脑干或丘脑功能障碍时，会产生伤害性信息影响前庭信号的传入，异常脑部感觉引起多部位感觉整合功能失调从而引起前庭症状或伴随偏头痛。研究发现丘脑活跃程度与VM 患者偏头痛发作频率正相关［22］，进一步表明脑干前庭神经核、三叉神经伤害性刺激传入结构与VM 病理生理学机制相关。研究还发现VM发作时前庭-丘脑-皮质通路被激活，而视觉通路被抑制［24，31］，这可能是由于前庭通路参与视觉信息的整合，降低视觉兴奋性。BEDNARCZUK 等［36］也证实了VM 患者视觉-前庭皮质的相互抑制作用，当接受视觉刺激时，VM 患者前庭阈值升高。复杂的前庭通路可能也参与听觉、痛觉通路的调制，主要表现为抑制作用，所以这也就解释了VM 发作时患者可能出现听觉、视觉过敏、眩晕出现后头痛程度减轻。ELSHERIF 等［16］还发现VM 患者枕叶代谢与阵发性位置性眼震有关，而枕叶主要处理视觉信息，因此也可能是前庭通路作用的结果，中枢信号整合异常引起半规管信息传递紊乱。与平衡相关的感觉运动由小脑控制，所以VM 发作时前庭-小脑通路也会被激活［31］，行前庭康复训练后，小脑激活程度增加［25］涉及的发病机制可能是前庭小脑的功能性代偿。

6 总结与展望

VM 患者的临床表现和体征具有异质性，其听力和前庭外周功能受损较轻，而中枢前庭控制与代偿区域可有结构与功能上的变化，其前庭-丘脑-皮质功能障碍使大脑异常敏化，导致多模式感觉整合与处理失调。未来需要更大的样本量来验证这一说法，可使用基于任务态的功能磁共振成像来确定与多感觉整合相关的大脑区域，还需纵向研究来探索大脑异常演变的动力学。目前关于VM 的病理生理机制仍不清楚，在生物学标志物和基因组学方面也还需要大量基础和临床研究。以指导临床医生更好地治疗及管理VM患者，改善其生活质量。