张 敏 张清安

荆门市第一人民医院，湖北 荆门 448001

失眠患者逐年增加，目前已成为我国一种常见疾病，发病率为6%～10%，严重影响人们的生活、工作和学习，并增加社会负担［1-2］。青少年的发病率为4%～5%［3-4］，其常伴有学习困难、情绪低落、孤独等症状，严重影响青少年的学习和生活［5］。

目前对青少年失眠的研究较少，治疗方法主要是模仿成人的治疗方法，如药物治疗、认知行为疗法等。但患者多为学生，白天需要集中精力学习，且药物也存在依赖性、易复发等问题［6］。药物治疗的代表药品如苯二氮类，其主要原理是作用于γ-氨基丁酸受体，增加氯离子通道开放，氯离子进入细胞内增多，引起细胞膜的超级化，使神经兴奋性降低，从而调节患者的睡眠，起到镇静、催眠的作用。但有关研究表明，苯二氮类药物可降低患者的注意力、警觉性、认知能力，从而影响患者的学习［7］。因而找到一种有效的不良反应小的治疗方法迫在眉睫。低频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种有效物理治疗睡眠的方法［21-22］，其通过脉冲磁场作用于大脑皮质从而对脑功能产生影响，如影响神经功能的传导或者突触，从而影响5-HT、谷氨酸等神经递质的释放，神经递质在突触间隙增加，进而患者睡眠-觉醒周期改善，睡眠障碍得到缓解［8］。rTMS在抑郁、焦虑和脑梗死患者中均得到广泛应用，但对于青少年失眠患者少有研究。本研究主要是探讨rTMS 联合认知行为疗法治疗青少年失眠患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020-03—2021-09 于湖北荆门市第一人民神经内科就诊的120 位青少年失眠患者，患者意愿加入本研究，并签署伦理同意书。研究组60例，对照组60例，2组患者临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）依据《中国失眠障碍诊断和治疗指南》［9］确诊为慢性失眠障碍；（2）年龄12～18岁；（3）认知功能正常，能配合实验完成相关量表。排除标准：（1）基础疾病或继发性睡眠障碍；（2）需长期服用其他影响睡眠药物的患者；（3）3个月内服用过苯二氮类药物。

表1 2组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of two groups of patients

1.2 方法将患者按照随机数字表法分为对照组和研究组各60例。对照组采用行为认知疗法和伪刺激治疗4周，实验组采用行为认知疗法和低频重复经颅磁刺激4 周。治疗前及治疗4 周后均行匹兹堡睡眠质量指数表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、多导睡眠图（polysomnography，PSG）检测。

1.3 认知行为疗法（1）睡眠卫生教育：建立健康的生活方式，适当锻炼，不抽烟，饮酒，喝茶等，建立对失眠的正确认知，接纳失眠，不恐惧失眠；（2）刺激控制疗法：不困不卧床，床上不玩手机及其他物品，如卧床20 min后仍是清醒状态，起床活动，有困意再卧床休息；（3）睡眠限制疗法：白天不能睡觉，固定患者起床时间，09：00 点后有困意才能卧床；（4）放松训练：指导患者进行腹式呼吸，全身肌肉放松，帮助入睡，经心理治疗师进行在心理治疗室对患者进行一对一面谈，1次/周，50～60 min/次，持续治疗4周。

1.4 低频重复经颅磁刺激经颅磁刺激仪是武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的型号为NS3000，选用深部线圈治疗，治疗频率为低频1 Hz，重复脉冲模式，刺激强度峰值刺激为1.2，磁感应强度500 Gs，患者坐位或半卧位，带上线圈帽，治疗靶点为右侧额叶背外侧区，1次/d，每次持续20 min，连续5 d后休息2 d，持续4周。

1.5 伪刺激患者治疗同低频重复经颅刺激患者，患者卧位或坐位予经颅磁刺激仪旁，打开机器，带上线圈帽，但是未给与脉冲刺激，治疗时间及频率同研究组患者。

1.6 评价指标匹兹堡睡眠质量指数表是目前通用的睡眠测评量表，其总分分数范围在0～21 分，分数与睡眠质量呈负相关，分数越高，表示睡眠质量越差。记录总分及日间功能障碍项目的得分，量表要求被测试患者应在5～10 min内完成。多导睡眠图（PSG）：患者夜间进行睡眠监测，从21：00 监测至07：00，监测患者的睡眠状态，当日禁止服用兴奋类物质，如酒精、咖啡等。根据患者监测结果记录睡眠总时间（total sleep time，TST）、醒觉次数。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，基线期2 组间计量资料比较采用Z 检验，组内治疗前后量表评分的比较采用配对t 检验；2 组间治疗后采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后各项指标比较2 组患者治疗后PSQI 总分及日间功能障碍得分，多导睡眠图的睡眠时间，觉醒次数与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 2组患者治疗前后各项指标比较Table 2 Comparison of various indicators before and after treatment in the two groups of patients

2.2 2组患者治疗后各指标减分率比较实验组减分平均数比对照组高，2组间行独立样本t检验，提示实验组PSQI、日间功能障碍评分、多导睡眠图中的睡眠总时间、觉醒次数比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 2组患者治疗后各指标减分率比较 （%）Table 3 Comparison of the reduction rate of each index in the two groups after treatment （%）

2.3 不良反应2 组患者均未出现不良反应，实验组有1位患者出现头晕，30 min后好转。

3 讨论

慢性失眠是目前睡眠障碍中最常见的一种类型，在精神障碍症状中第二常见［11］。失眠可造成神经元细胞的损伤、凋亡、变性［12］，长期失眠还可影响机体的免疫功能，使机体出现慢性炎症，增加感染概率［13］，引起神经递质的紊乱，如褪黑素、乙酰胆碱等，造成学习障碍及情绪紊乱［14］。青少年的生长发育和学习均需要足够的睡眠。睡眠不足影响患者的身高、日间学习能力，导致患者注意力不集中、精神萎靡、学习积极性下降，严重影响患者的学习及生活质量。青少年处于生长发育期，身高、学习能力相比于成人尤其重要。目前缺乏对青少年失眠患者治疗有效方法的研究。成人常用的苯二氮类药物影响患者的注意力，记忆力等，对患者的学习造成了严重影响［10］。认知行为疗法是目前公认的有效无创治疗失眠的方法之一，其可改善患者对睡眠的认知、改善睡眠质量，疗效持久不易反复，是目前国内外公认有效的方法［15］。但其需要患者的依从性高，治疗师的工作量大，有时疗效也欠佳。

重复经颅磁刺激可分为高频刺激和低频刺激，高频刺激为频率＞1 Hz，低频刺激为频率≤1 Hz。研究表明高频刺激对大脑起兴奋作用，低频刺激对大脑起抑制作用［16-17］。重复经颅刺激在抑郁症患者中有效，不仅改善了患者的抑郁症状，而且对患者的睡眠也有帮助［18-19］。也有研究表明低频rTMS对于失眠安全有效［21-22］。本研究采用低频经颅磁刺激刺激右侧背外侧，改善患者神经递质的分泌，从而调节患者的睡眠节律［20-38］。本研究未出现严重的不良反应，表明低频rTMS是安全的。

本研究采用了PSQI、日间功能障碍来评价患者的睡眠质量及对日间生活的影响，同时采用PSG 的客观指标来评价患者的真实睡眠，从主观感觉及客观事实两方面来评价患者的睡眠，结果显示，低频重复经颅磁刺激联合认知行为疗法治疗对改善青少年失眠有明显疗效，无明显不良反应，患者的日间功能障碍明显好转。

低频重复经颅磁刺激是目前一种有效、安全的治疗青少年失眠的方法，本研究停止治疗后未进行随访，观察患者失眠有无反复，后期可进行相关研究进一步评价低频rTMS的疗效。