周 娜

郑州市第九人民医院，河南 郑州 450000

抑郁是脑出血幸存患者常见并发症［1-2］。作为一种严重并发症，抑郁可影响卒中患者的生活质量和神经可塑性［3-4］。而抑郁情绪在脑卒中患者主要照顾者中亦很常见［5］。大多数卒中幸存者回到自己家中，需要家庭护理人员的帮助来完成日常生活活动；这些需求加上对新角色缺乏准备，导致家庭护理人员出现抑郁症状和其他负面结果的高风险［6］。目前少见研究同时检查脑出血幸存患者及其家庭护理人员的抑郁发病率及抑郁症状水平。早期识别照顾者抑郁可能会减轻症状，改善其健康和福祉［7］。健康状况良好的照顾者对脑卒中幸存者家庭照顾负担的认知明显较低［8］。改善照料者的心理健康可以为卒中幸存者带来健康益处［9］。

患有持续性抑郁症状的照护者在卒中幸存者出院后的第1 年中最容易出现消极的社会心理结果和不良的感知健康状况［10］。卒中后12个月的非正式护理负担仍然很高［11］。本研究拟对脑出血后12个月时患者与其主要照顾者进行问卷调查，探讨影响其抑郁发病的相关因素，为降低抑郁发病率，提高患者与其照顾者的生活质量，提供相应建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象按下述纳排标准和样本量估计，将2019-01—2020-03郑州市第九人民医院治疗并幸存的脑出血患者214 例及其主要照顾者214 人全部纳入。样本量设计及样本采集情况见后述。被纳入的研究对象的患者及其主要照顾者均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核批准（批准号：20181222）。应用横断面研究方法。

纳入标准：（1）符合中华医学会2014版脑出血诊断标准［12］；（2）愿意配合并完成调查；（3）认知清晰、正常；（4）18 岁＜年龄≤80 岁；（5）初次脑出血发病。排除标准：（1）精神、心理疾病家族史；（2）既往精神、心理疾病史；（3）近期遭遇重大生活事件，如失业、车祸、重要亲属死亡、离婚等；（4）严重器官功能衰竭；（5）既往脑卒中病史。主要照顾者纳入标准：（1）患者的主要家庭照顾者；（2）愿意配合并完成调查；（3）18岁＜年龄≤80 岁；（4）连续照顾时间≥6 个月；（5）认知清晰、正常。

主要照顾者排除标准：（1）与患者之间存在金钱雇佣关系；（2）既往心理、精神疾病史；（3）近期遭遇重大生活事件，如失业、车祸、重要亲属死亡、离婚等；（4）严重器官功能衰竭；（5）既往脑卒中病史；（6）精神、心理疾病家族史。

关于样本量的考量：本研究的重点是脑出血患者抑郁影响因素分析，将采用多因素非条件Logistic回归模型。根据此前临床实践，可能纳入的自变量5～7 个。按每个自变量对应约20 个样本估算，需样本量100～140 个。又考虑到阳性样本（抑郁患者）在脑出血患者中所占比例较小，故样本量再放大约50%，即200 个以上。基此，本研究将2019-01—2020-03（共14 个月）的本院合乎条件的患者全部纳入。实际共发放问卷223 份，回收问卷221 份，问卷回收率98.66%。再剔除其中资料欠详（主要是患者和主要照顾者对应关系不够确切）的7份。最终纳入研究样本214份（包含患者和主要照顾者各214例）。

1.2 研究方法应用横断面研究方法。在脑出血患者发病后12个月时对其本人及其主要照顾者进行问卷调查。探讨脑出血患者与其主要照顾者的抑郁状况。

1.3 调查工具经过统一培训的调查员通过电话对患者及其照顾者进行问卷调查。并经研究对象知情同意。整套问卷的调查时间约为15 min。

问卷资料主要包括3部分：（1）一般资料：在查阅文献及参考专家意见的基础上，由研究者自行设计。具体内容见表1、表2。（2）抑郁：应用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）。量表共包括20个条目。抑郁严重程度指数=各条目累计分数（粗分）/80（最高总分）。0.25-1.00为指数范围。指数愈高，抑郁程度愈严重。指数≥0.5为抑郁。根据中国常模分界值为53 分。轻度抑郁为53-62 分；中度抑郁为63～72分，重度抑郁为72分以上［13］。ZUNG等［14］对SDS内部一致性进行检验，分半信度为0.73（1973）与0.92（1986）。效度研究发现，北京大学精神卫生研究所对50例住院抑郁症患者在治疗前、中、后同时进行SDS 和Hamilton 抑郁量表评定，其评分之间的相关系数为0.84。（3）日常生活能力：应用日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）［15］。量表包括两方面内容：①生活自理；②使用工具。分数愈高能力愈差。量表共包括28个条目，评分分为4级：①自己可以做；②有些困难；③需要帮助；④无法完成。总分≥22分提示患者存在明显障碍。

1.4 统计学分析使用SPSS 23.0 进行研究资料分析。计量数据均通过正态性检验，以均数±标准差（±s）描述。2 组间的比较为成组t 检验或校正t 检验。计数资料以例数及率描述。2 组间比较为卡方检验或校正卡方检验。影响因素的综合分析为多因素非条件Logistic回归，采用逐步后退法进行变量的选择和剔除。α=0.05（双侧检验）。

2 结果

2.1 脑出血患者及其主要照顾者一般资料脑出血患者在发病12个月后抑郁65例，未抑郁149例，抑郁发病率30.37%。脑出血患者一般资料见表1。

表1 脑出血患者一般资料Table 1 General information of patients with cerebral hemorrhage

脑出血患者发病12 个月后主要照顾者抑郁27例，未抑郁187例，抑郁发病率12.62%。脑出血患者主要照顾者一般资料见表2。

表2 脑出血患者主要照顾者一般资料Table 2 General information of primary caregivers of patients with cerebral hemorrhage

2.2 脑出血患者和主要照顾者抑郁的单因素分析2组（抑郁和未抑郁）患者的年龄、教育年限、SDS 评分和ADL评分有统计学差异（P＜0.05）。见表3。经比较，2 组（抑郁和未抑郁）照顾者的教育年限、家庭照顾者人数、是否与患者居住、与患者关系、SDS评分和ADL 评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。核实下表中构成比（%）之和=100.0%，如果不等于100%，需要在表下注明“注：由于修约，部分构成比之和非100.0%”；并保持所有数据有效位数一致。

表3 脑出血患者抑郁的单因素分析Table 3 Univariate analysis of depression in patients with cerebral hemorrhage

表4 脑出血主要照顾者抑郁的单因素分析Table 4 Univariate analysis of depression in primary caregivers of cerebral hemorrhage

2.3 脑出血患者和主要照顾者抑郁的多因素分析

建立非条件Logistic回归模型，以脑出血患者抑郁状况为应变量，赋值1=抑郁，0=未抑郁。回归结果：患者年龄大、患者教育年限多、患者存在明显日常生活能力障碍是脑出血患者发病12个月后抑郁的危险影响因素（因果关系）或关联影响因素（果因关系）（P＜0.05）。见表5。

表5 脑出血患者抑郁的Logisitic回归分析结果Table 5 Logisitic regression analysis results of depression in patients with cerebral hemorrhage

以主要照顾者抑郁状况为应变量，赋值1=抑郁，0=未抑郁。回归结果：患者教育年限多、主要照顾者教育年限多、家庭照顾者人数多是脑出血患者发病12 个月后主要照顾者抑郁的保护因素；与患者关系是夫妻、患者存在明显日常生活能力障碍是脑出血患者发病12个月后主要照顾者抑郁的危险因素。见表6。

表6 脑出血患者的主要照顾者抑郁的Logisitic回归分析结果Table 6 Logisitic regression analysis results of depression in primary caregivers of patients with cerebral hemorrhage

3 讨论

3.1 脑出血患者与其主要照顾者的抑郁状况国内报道高血压脑出血患者术后12个月时的抑郁发病率为33.0%［16］。本次调查中脑出血患者发病后12个月的抑郁患病率为30.37%，略低于既往报道。王晓华等［17］报道脑卒中主要照顾者的抑郁率为54.17%，远高于本次调查中12.62%的照顾者抑郁率。这可能和患者发病时间有关。对高血压脑出血患者的观察发现，患者抑郁发病率会随着脑出血发病后时间流逝而逐渐下降［18］。对癌症患者的观测发现，患者抑郁程度与主要照顾者总压力负荷呈正相关［19］。

3.2 脑出血患者发病12 个月后抑郁的影响因素本次调查显示，患者年龄大、患者存在明显日常生活能力障碍是脑出血患者发病12个月后抑郁的危险因素。这可能有2 个原因：（1）衰弱是导致老年人群卒中后抑郁的危险因素［20］；（2）高水平体力活动在老年慢性病人群中具有抗抑郁作用［21］。

本次调查发现，教育年限多是患者抑郁的危险因素。关于教育程度对人群抑郁的影响，目前研究结论互相矛盾。CHRZASTEK等［22］报道，较短的教育时间与老年人群抑郁存在关联。但是针对巴西75岁以上社区居民的调查显示，受过更多教育的人其抑郁程度更高［23］。

3.3 脑出血患者发病12 个月后主要照顾者抑郁的影响因素 提供非正式护理会对许多照料者的心理健康产生负面影响［24］。本次调查发现，相较于父母子女和其他亲戚关系，配偶照顾者更容易发生抑郁症。卒中是一种突然的、改变生活的事件，卒中可导致患者配偶心理困扰［25］。在患者突然发病后，配偶必须马上由生活伴侣角色转变为照顾者角色，这种角色转换的不适应可能是导致配偶照顾后心理压力的大的重要原因。

卒中幸存者教育和护理人员教育是抑郁的重要预测因素。从表6中可以看出，教育年限多的患者会报告更多的抑郁率。而患者及照顾者教育年限高，则会降低照顾者的抑郁发病率。教育程度更高利于脑卒中患者采取更好的健康促进行为［26］，这在某种程度上可能会缓解其照顾需求，降低照顾者的压力负荷。良好的教育背景可能利于照顾者了解脑出血康复相关知识，使之对疾病有较好的控制感，也利于照顾者进行更好的自我调节。对白血病患者的调查发现，患者文化程度愈低，照顾者的抑郁得分愈高［27］。

在家庭照顾者人数少、患者存在明显日常生活能力障碍的状况下，主要照顾者的抑郁率相对更高，这可能意味着主要照顾者的照顾负担更加严重，需要提供更多的照顾行为。对失能老年人群的观测发现，照顾负担重及社会支持水平低的居家照顾者具有较高的抑郁症发病风险。

3.4 脑出血患者和主要照顾者抑郁的干预措施共享护理是卒中患者最常见的护理配置。研究表明，接受非正式护理的幸存者有更严重的抑郁症状，而由正式和非正式照顾者提供的共同护理可以防止基线健康状况较差的患者进一步下降。抑郁和生活质量在卒中幸存者-照料者二人组中具有相互依赖和交易性质。个体的身心健康在病人和照料者之间都是相关的。研究结果表明，血液系统癌症患者和他们的护理者之间存在着相互依赖的健康关系。医疗和社会护理服务越来越依赖于非正式的护理人员为卒中幸存者提供长期支持。许多卒中幸存患者在家里由无偿的非正式照顾者照顾，通常是家庭成员。照顾者可能会经历一系列的生理、情感、经济和社会伤害，这些通常被统称为照顾者的负担。心理教育干预可以预防或减轻照顾者的负担。总的来说，它们旨在提高护理人员对疾病及其护理的认识；提高照顾者的能力意识和应对困境的能力；减轻孤独感，让照顾者照顾自己的情感和身体需要。这些干预措施是异质的，在其理论框架、组成部分和交付格式上各不相同。使用印刷材料、电话或视频技术远程提供的干预措施可能特别适合因自身健康问题、交通不便或缺乏替代性护理而难以获得面对面的服务的护理者。

3.5 小结本次研究证实，在患者脑出血发病后12个月后，患者及其主要照顾者仍具有较高的抑郁率。临床应重视脑出血主要照顾者的心理问题，以达到改善患者预后的目的。应探讨更加便捷、安全、有效的护理模式，如通过电话或门诊为患者及其主要照顾者提供心理支持，培养多学科合作的脑出血合作团队，促进患者及其主要照顾者的心理康复。本次研究的独特性在于从1 个基于人群的样本中同时对卒中幸存者及其家庭护理人员的卒中后抑郁症状进行了调查。局限性在于：首先，一些排除标准可能存在的选择偏倚。所有脑出血幸存者均无既往卒中史，居住在社区，有家庭护理人员愿意参与该项目；其次，本次研究结果仅适用于居住在社区的首次脑出血患者，如果包括复发性卒中或脑梗死的幸存者，可能会出现不同的发现。本次研究结果可能不适用于其他卒中患者，如没有家庭护理人员的脑出血幸存者以及居住在养老院或其他康复机构中的患者。未来仍然需要多方面的深入研究。最主要是结合国情，在患者出院后的延续护理中，基于护理人员的支持可能会为患者的抑郁症状或其他心理问题提供额外的缓解不仅是对卒中幸存者，而且是针对通常护理患者的家庭成员。