夏坤伟 许 伟 邵永祥 王 均 付宜鑫 周 开 张 渊 孟 桃

宜宾市第二人民医院，四川 宜宾 644000

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由颅内动脉瘤破裂引起的一种急性、危及生命的脑血管疾病，病死率为40%～50%，且大部分幸存者仍存在严重的认知和神经功能障碍［1-2］。目前主要治疗手段是颅内动脉瘤栓塞术，但术后患者体内血凝块的消除需要较长时间，易导致缺血事件的发生，因此术后需要给予患者适当的引流措施［3］。侧脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD）是aSAH 管理指南［4］中推荐的一类常规引流方法，在高分级aSAH患者的术后引流中得到了广泛应用，但现有研究表明EVD 的单独应用存在一定局限性，且临床常见脑内血肿、急性脑积水等并发症，因此高分级aSAH 患者采取何种方式进行引流仍是临床治疗的重点与难点［5-6］。腰大池引流术（lumbar drainage，LD）符合脑部循环规律，能够在更短的时间内消除淤血，避免术后并发症的发生，可有效改善脑积水和脑血管痉挛症状［7-8］。本研究回顾性分析宜宾市第二人民医院收治的高分级aSAH 患者的临床资料，探讨EVD 和LD 联合应用在高分级aSAH 患者中的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015-03—2020-11 宜宾市第二人民医院收治的124 例高分级aSAH 并早期行手术患者，对患者资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）入院后经急诊头颅CTA 和（或）DSA 检查证实为颅内动脉瘤破裂出血，发病过程符合自发性蛛网膜下腔出血经过；（3）Hunt-Hess 分级［9］和Fisher分级［10］为Ⅲ～Ⅳ级；（4）基底池或脑室系统内积血、急性梗阻性脑积水具有脑室外引流手术指征者；（5）入院后24 h 内急诊完成动脉瘤手术治疗。排除标准：（1）年龄＞80 岁；（2）Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅱ级及V级者，Fisher分级Ⅰ～Ⅱ级者；（3）动脉瘤多次破裂者；（4）侧脑室或腰大池引流时最大引流量＜200 mL/d；（5）术后死亡或失访者。纳入符合纳、排标准的124 例患者的临床资料，其中男35 例和女89 例，所有患者术后随访为6 个月～2 a，平均随访时间1.52 a。2 组患者在性别、年龄、合并基础疾病、动脉瘤部位、Hunt-Hess分级、Fisher分级和随访时间等方面的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有手术方案均经病人及其家属知情同意后实施，本研究内容获得本院伦理委员会审核同意。

表1 观察组与对照组基本资料比较 ［例（%）］Table 1 Comparison of basic information between observation group and control group ［n（%）］

1.2 研究方法对照组在动脉瘤栓塞术后予EVD方式引流：除少数左侧脑出血患者于后枕部Frazier孔穿刺外，患者均于前额部Kocher 点穿刺后安置侧脑室引流管持续引流；观察组在对照组基础上进行腰部穿刺，待穿刺针进入至患者尾端蛛网膜下腔后放置腰大池引流管，使用导丝扩皮以确保患者的脑脊液从引流管流出。为保证引流效果，2 组患者的引流量均控制在200～220 mL/d，术后7～10 d 拔除引流管，2组患者引流管拔出时间无差异性（P＞0.05）。

对照组典型患者见图1：引流前脑积水及蛛网膜下腔出血明显（图1A），行EVD 引流后脑积水缓解（图1B），拔除脑室外引流管后脑积水短时间内未加重（图1C），但因未联合LD 引流，故术后2 个月复发脑积水（图1D）。观察组典型患者见图2：患者出现脑积水及蛛网膜下腔出血，故行外EVD 联合LD引流（图2A），术后脑室积血及蛛网膜下腔出血明显减少（图2B），拔除引流管后，出血全部消失，未复发脑积水（图2C）。

图1 对照组高分级aSAH患者接受EVD引流Figure 1 High-grade aSAH patients in control group were treated with EVD

图2 观察组高分级aSAH患者接受EVD联合LD引流Figure 2 aSAH patients in observation group were treated with EVD combined with LD

1.3 观察指标（1）近期疗效：术后2 周时，采用格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）对2组患者术后近期疗效进行评估［11］。恢复良好指患者的症状有效缓解，可以进行基本的日常生活；中等残疾指仅能进行有限的身体活动，仍不具备自主生活能力；重度残疾指患者仅存意识，无活动能力指运动和感觉能力完全丧失；植物生存指患者失去意识，仅能完成呼吸、排尿等基本反射。（2）神经功能恢复：使用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）于术前、术后1 个月、术后3 个月对患者的神经功能进行评价，观察患者的神经功能恢复情况。（3）预后效果：对比术后2 组脑血管痉挛、脑积水、再出血、颅内感染等并发症的发生情况，根据脑积水出现时是否≥aSAH 2 周分为急性脑积水和慢性脑积水［12］；以大脑中动脉平均血流速度20～150 cm/s 为轻度脑血管痉挛，＞150～200 cm/s 为中度痉挛，＞200 cm/s为重度痉挛［13］。（4）血清免疫球蛋白水平：分别于术前24 h 和术后3 d 采集患者空腹血4.0 mL，于4℃下3 000 rpm 离心15 min，取上清液50 μL 备用，通过日立7600-020 全自动生化分析仪检测血清免疫球蛋白IgA、IgG 及IgM水平。

1.4 统计学分析采用SPSS 25.0 软件进行数据处理，计数资料采用例数（n）/百分比（%）表示，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，样本间比较采用t检验或χ2检验。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 近期疗效比较术后2 周时，GOS 量表评价结果显示接受EVD 和LD 联合引流术的观察组高分级aSAH 患者的近期疗效优于只接受EVD 引流的对照组，2 组差异具有统计学意义（χ2=9.565，P=0.023），见表2。

表2 2组患者近期疗效比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of recent efficacy between observation group and control group ［n（%）］

2.3 2组预后效果比较术后观察组出现脑血管痉挛（包括重度痉挛）、脑积水（包括急性脑积水）等事件的概率较对照组显著更低（P＜0.05），2 组发生轻中度痉挛、再出血、颅内感染等并发事件的概率无差异（P＞0.05）。

2.4 血清免疫球蛋白水平术前24 h，2组患者血清IgA、IgG 及IgM 水平的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d，观察组和对照组的IgA、IgG水平均较术前显著降低（P＜0.05），但2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，2组血清IgM水平于术前24 h比较无差异，且组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 神经功能恢复情况2 组术前mRS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，2 组患者的mRS评分均较术前降低（P＜0.05），2 组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，2 组患者mRS 评分较术前降低（P＜0.05），且观察组低于对照组，2 组间差异具有统计学意义（t=2.381，P=0.019）。

表3 2组术前、术后mRS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative mRS scores between the two groups （scores，±s）

表3 2组术前、术后mRS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative mRS scores between the two groups （scores，±s）

阶段术前术后1个月术后3个月观察组（n=62）4.73±1.55 4.03±1.25 3.45±0.97对照组（n=62）4.98±1.04 4.22±0.98 3.84±0.85 t值1.055 0.942 2.381 P值0.294 0.348 0.019

3 讨论

3.1 高分级aSAH 患者治疗现状临床上高分级aSAH 患者通常为大面积、广泛性的出血，且术后容易发生脑内血肿、脑内积血积水，脑血管痉挛等不良事件，因此高分级aSAH 患者的总体预后效果有待提升［14-16，26-27］。颅内动脉瘤栓塞术是高分级aSAH患者的常见手术方式，但术后患者体内血凝块的消除需要较长的时间，易导致缺血事件的发生，栓塞术后需要给予患者适当的引流措施，而EVD 和LD两种引流方式在aSAH 患者的治疗中都得到了广泛应用，本研究拟探讨EVD 联合LD 引流用于高分级aSAH患者的临床效果。

表4 2组预后效果比较 ［n（%）］Table 4 Comparison of prognostic results between the two groups ［n（%）］

表5 2组血清免疫球蛋白水平比较 （g/L，±s）Table 5 Comparison of serum immunoglobulin levels between two groups （g/L，±s）

表5 2组血清免疫球蛋白水平比较 （g/L，±s）Table 5 Comparison of serum immunoglobulin levels between two groups （g/L，±s）

注：*P＜0.05 ，术后3 d vs 术前24 h

球蛋白IgA IgG IgM阶段术前24 h术后3 d术前24 h术后3 d术前24 h术后3 d观察组（n=62）3.12±0.70 2.60±0.64*10.46±1.76 9.89±1.22*1.80±0.43 1.73±0.42对照组（n=62）2.98±0.97 2.55±0.59*10.90±0.74 9.49±1.39*1.66±0.61 1.54±0.36 t值0.922 0.452 1.815 1.703 1.477 1.281 P值0.359 0.652 0.072 0.091 0.142 0.203

3.2 EVD联合LD在高分级aSAH患者中的治疗价值研究表明，观察组患者的近期疗效和神经功能改善情况均优于对照组，表明EVD 联合LD 引流用于高分级aSAH患者的治疗具有较显著疗效。LD符合人体循环再生的规律，可以在更短的时间内清除积血，促进患者神经功能和认知功能的恢复［17,28-30］。DUAN 等［18］的研究表明,LD 可以促进颅内压恢复正常，减少头痛缓解时间，快速控制症状，减少神经功能缺损，与本研究结果一致。同时，相较于EVD 措施，LD引流还能有效避免患者受到颅内压波动的影像，对于引流量的提升有着积极的促进作用［19,31-33］。

EVD 联合LD 引流可以减少脑血管痉挛、脑积水等术后并发症的发生，减少对脑部功能的破坏。分析原因：（1）LD符合人体循环再生的规律，可以促进患者脑脊液的循环，减轻脑积水症；（2）在实施LD引流术后，患者脑部体液浓度降低，脑脊液生成增加、循环加快，有效较少了血黄素、血栓烷素A2、内皮素等致痉物质在脑组织中的沉积，脑血管痉挛的概率降低［20,34-36］；（3）EVD 联合LD 引流能够迅速缓解脑积水及颅内高压，影响病人长期预后，降低患者脑部疼痛症状，加快恢复流程，有利于提升患者的预后效果［21-22,37-41］。

有研究认为LD 引流容易对患者的局部组织和血管造成不可逆损伤，降低机体的免疫功能［23-25］。但本研究发现EVD 联合LD 引流患者血清IgA、IgG及IgM 水平与对照组无差异，表明联合引流未对患者的免疫功能造成显著损伤，方法的安全性较好。

3.3 研究的局限性（1）由于本研究为回顾性研究，无法对患者治疗过程中未测定的项目进行统计分析，因此结论尚需更多的临床研究证实；（2）本研究未观察到联合引流对患者免疫功能的影响，与现有研究不一致，可能与研究间样本量、手术方式、护理情况等方面的差异有关，下一步工作将聚焦于EVD联合LD引流对患者免疫功能的具体影响机制。

EVD 联合LD 可以改善高分级aSAH 患者的近期疗效和神经功能，患者术后预后效果较好，且对患者免疫功能的影响较小，适合临床推广。本研究结论需要更多中心、更大样本量的前瞻性研究加以确证。