李 智，沈 冲，吴周亮，胡海龙，齐士勇

(天津医科大学第二医院泌尿外科，天津 300211)

嵌顿性输尿管结石是指输尿管同一部位滞留结石超过2个月，或者行泌尿系造影时，结石下方不显影[1-3]。结石长期嵌顿于输尿管壁时，不仅会导致泌尿系感染和肾积水，还会形成输尿管周围病变如息肉和狭窄[4-5]。临床上，关于输尿管结石术后并发症的研究报道不少，但关于嵌顿性输尿管结石合并周围病变的危险因素尚不明确。本研究回顾性分析在天津医科大学第二医院行手术治疗的输尿管结石患者的完整资料，现汇总报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年9月-2021年4月于天津医科大学第二医院泌尿外科进行手术治疗的1 330例输尿管结石患者，筛选出539例嵌顿性输尿管结石患者，嵌顿性结石发病率为40.5%，根据排除标准，选出438例符合标准的患者，观察患者的输尿管镜显像，发现嵌顿性结石合并2种类型输尿管周围病变，分别是输尿管息肉和输尿管狭窄。其中，302例嵌顿性结石合并息肉或狭窄病变的患者归为病变组，136例单纯嵌顿性结石患者归为非病变组，比较病变组与非病变组的一般资料，并进行单因素和多因素回归分析以及最佳临床指标预测。此外，根据嵌顿性结石合并输尿管周围病变的种类，将302例病变组患者分为息肉组259例、狭窄组90例，并比较息肉组与狭窄组的一般资料。

1.2 纳入及排除标准①影像学检查和输尿管镜均证实为嵌顿性输尿管结石；②术前和手术数据完整；③年龄18岁及以上。排除标准：①影像学检查证实双侧输尿管结石；②结石自动排出；③输尿管畸形及腹部放疗史；④怀孕妇女及凝血功能异常；⑤术前和手术数据不完整；⑥年龄小于18岁。

1.3 观察指标通过参考手术记录，若描述为结石伴有息肉、炎性增生等，则认为存在输尿管息肉；若描述为输尿管闭锁、导丝通过困难、管腔狭小等，则认为存在输尿管狭窄。为了客观获取结石周围输尿管壁的最大厚度，由2位经验丰富的影像科医生，在计算机断层扫描(computerized tomogram，CT)非增强序列(平扫)轴位图上，测量输尿管壁的内外距离，允许两次测量误差<0.3 mm，若≥0.3 mm则由第3位影像科医生重新进行测量(图1)，最终结果以第3位影像医师所测量的数值与前2位影像医师测量结果最接近的数值取平均值。

A：CT扫描，结石嵌顿处输尿管壁的厚度；B：输尿管息肉镜下观；C：CT扫描放大下结石嵌顿处输尿管壁厚度；D：输尿管狭窄镜下观。

2 结 果

2.1 病变组与非病变组患者一般资料比较通过对438例结石患者临床资料的描述统计，302例(68.9%)合并输尿管周围病变,病变组与非病变组在结石侧别、病程长短、肾积水程度、结石密度以及UWT方面差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 嵌顿性结石合并输尿管周围病变组与非病变组的临床资料比较 [例(%)]

2.2 嵌顿性结石合并输尿管周围病变的影响因素将上述差异有统计学意义的指标进行单因素和多因素回归分析，发现结石密度以及UWT是嵌顿性结石合并输尿管周围病变的独立危险因素(OR=0.999，OR=7.657，P<0.05，表2)。

表2 嵌顿性结石合并输尿管周围病变患者临床资料单因素和多因素回归分析结果

2.3 ROC曲线分析绘制ROC曲线，UWT为最佳预测因素，曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.86(95%CI：0.80～0.925)，最佳截点值为2.78 mm，UWT值越大，则嵌顿性结石合并输尿管周围病变的风险越高，敏感度80.6%，特异度90.0%(图2)。

图2 438例输尿管结石患者合并输尿管

2.4 息肉组和狭窄组患者临床资料的对比在302例嵌顿性结石合并输尿管周围病变的患者中，212例(48.4%，212/438)术中发现嵌顿性结石合并输尿管息肉，43例(9.8%,43/438)术中发现嵌顿性结石合并输尿管狭窄，47例(10.7%,47/438)术中发现嵌顿性结石合并输尿管息肉和狭窄；病变组中结石嵌顿中位时间为12个月，明显高于非病变组2个月，病变组中息肉组与狭窄组结石嵌顿中位时间为4个月。此外，息肉组与狭窄组之间临床指标差异无统计学意义(表3)。

表3 嵌顿性结石合并息肉组和狭窄组相关参数的比较 [例(%)]

3 讨 论

嵌顿性输尿管结石是泌尿外科常见病。近年来，饮食习惯、周围环境及生活方式改变，成为了嵌顿性输尿管结石发病率上升的重要推动者[6]。输尿管结石一般是肾结石在排出过程中，受阻于输尿管狭窄处导致，而长时间嵌顿于输尿管狭窄处容易累及周围黏膜，引发局部炎症反应，继而出现输尿管周围病变[7]。此外，嵌顿性结石和输尿管周围病变也是体外冲击波碎石及输尿管镜下治疗结石失败的主要原因[8-10]。

本研究中，嵌顿性结石患者合并输尿管周围病变的发病率为68.9%(302/438)，输尿管镜下表现为输尿管息肉和输尿管狭窄，这与XI等[1]的报道相一致。本研究中临床数据显示：结石侧别、病程长短、肾积水程度、结石密度及UWT，对于嵌顿性结石合并输尿管周围病变有统计学意义，这与YOSHIDA等[8]的研究结果相似。YOSHIDA等[8]研究发现年龄、中段输尿管结石以及UWT是嵌顿性结石合并输尿管周围病变的独立危险因素；LEGEMATE等[11]认为女性、美国麻醉医师协会评分(American Society of Anesthesiologists，ASA)>1分、既往结石病史、术前尿培养阳性、以及结石直径是嵌顿性结石合并输尿管周围病变的独立危险因素。与既往研究不同的是我们不仅拓宽了研究内容和研究对象，还首次发现结石密度是本研究中的保护性因素；ROC曲线分析显示：UWT为预测嵌顿性结石合并输尿管周围病变的最佳临床指标(AUC=0.86，敏感度：80.6%，特异度：90.0%)。此外，我们还发现息肉组和狭窄组组间因素差异无统计学意义。

既往研究报道：输尿管息肉可分为原发性纤维上皮息肉和继发性炎性息肉。后者多与结石嵌顿有关，病理特征为组织充血水肿、及炎细胞浸润[12-13]。由于尿流动力学的原因，使得输尿管息肉多位于嵌顿性结石周围及下方[14]，在输尿管镜下表现为3～5 mm的绒毛状或乳头状突起。一般解除结石对输尿管的刺激后，炎性息肉会逐渐消失[15]，但临床上为避免尿液引流不畅影响肾功能，通常采用留置输尿管支架的治疗方式，不仅有利于尿液和结石碎片的排出，还可以避免组织水肿引发的输尿管梗阻[16-17]。

结石慢性炎症刺激与输尿管狭窄有关[18]。目前的观点认为：术中医源性器械的使用，对输尿管造成的缺血性损伤，以及嵌顿性结石炎症刺激导致的非缺血性损伤，均可导致输尿管狭窄，而后者是输尿管狭窄形成的主要因素[19]。本研究中，嵌顿性结石病程中位数为4个月，合并输尿管狭窄的概率为20.5%；TAS等[20]认为嵌顿性结石合并输尿管狭窄的概率为13.3%，而非嵌顿性结石合并输尿管狭窄概率仅为5%；ROBERTS[2]等报道嵌顿性结石合并输尿管狭窄的概率为24%，与本研究的结果相一致。输尿管狭窄在输尿管镜下表现为无绒毛的半球形水肿病变，病变处管腔走形迂曲，管腔直径狭小，且柔韧性降低[21]。

通过以上分析，对于嵌顿性输尿管结石患者，建议术前完善泌尿系CT检查，可避免或减少术中对输尿管的损伤。同时，早期发现输尿管结石周围UWT厚度增加时，建议患者及家属同意行经皮肾镜碎石取石术，相信在很大程度上能提高结石清除率。本研究也存在一些局限性：①结石成分与输尿管周围病变的关系未进行统计分析；②由于患者未定期体检，嵌顿性结石的病程长度可能不准确；③本研究为单中心的回顾性研究，可能存在选择和回忆偏移。

综上所述，嵌顿性结石合并输尿管周围病变具有较高的发病率。此外，输尿管周围病变包括息肉和狭窄，与输尿管壁厚度相关。本研究结果有助于指导临床医生做出更好的临床决策，为评估嵌顿性结石合并输尿管周围病变提供参考。