李志华，熊盛炜，杨昆霖，李新飞，吴 迪，张 岩，樊书菠，朱伟杰，张 雷，周利群，贯 华，李学松

(北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京 100034)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是肾积水常见的病因之一。肾盂成形术是治疗UPJO的标准术式。既往报道开放和腹腔镜肾盂成形术有2.5%～10.0%的失败率[1]。UPJO患者肾盂成形术治疗失败后，再发狭窄或梗阻可累及输尿管上段，临床治疗难度较大。复发性UPJO的患者可采取的处理措施包括内镜下输尿管狭窄内切开术、球囊扩张术、再次肾盂成形术、自体组织补片输尿管成形术、甚至患侧肾切除术[2-4]。当狭窄段较长时，若无法实现无张力的再次肾盂成形术或输尿管端端吻合术，肾盂瓣输尿管成形术或自体组织补片输尿管成形术是可供考虑的选择。已有研究报道，肾盂瓣用于输尿管重建安全可行且疗效满意[5-7]。口腔黏膜，包括颊黏膜及舌黏膜，也可用于输尿管修复[8-9]。舌黏膜用于输尿管修复具有获取方便及并发症少的优势，被越来越多地应用于临床[10-11]。本研究拟回顾性分析机器人辅助腹腔镜舌黏膜补片输尿管成形术及肾盂瓣输尿管成形术治疗复发性UPJO患者的临床资料，评估两组的治疗效果，为临床处理复发性UPJO提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料从北京大学泌尿外科研究所RECUTTER(Reconstruction of Urinary Tract:Technology，Epidemiology and Result) 多中心数据库(http://pkufh.yorktal.com)中回顾性收集2019年9月-2020年12月因复发性UPJO行达芬奇机器人辅助腹腔镜舌黏膜补片输尿管成形术或肾盂瓣输尿管成形术治疗的患者临床资料。入选标准：既往因UPJO行开放或腹腔镜肾盂成形术，但认定为手术失败的患者，即术后出现腰背部疼痛、肾积水加重、肾功能降低或反复泌尿系感染等。排除标准：既往肾盂成形术失败后再行除肾盂成形术以外的其他手术治疗的患者，如球囊扩张术、内镜下输尿管狭窄内切开术等(肾造瘘或输尿管支架植入术除外)；临床资料不完整或失访的患者。所有患者术前均完善泌尿系彩超，泌尿系增强计算机断层扫描(computerized tomography，CT)，以及基于CT影像数据的三维重建立体模型，以评估患者输尿管狭窄的长度及位置、肾积水的程度等，制定个性化的手术方案。

1.2 手术步骤

1.2.1肾盂瓣输尿管成形术 以左侧UPJO为例，患者取右45°斜卧位(图1A)，取左侧锁骨中线肋缘下1 cm小切口，切开腹壁各层，置入气腹针，建立气腹后置入8 mm套管，于左腹直肌外侧缘距气腹针约10 cm处取小切口，置入12 mm套管，引入机器人腹腔镜监视系统，监视下分别于左腋前线距监视系统套管10 cm处、麦氏点处置入两个8 mm套管，根据术者需要，正中线旁分别置入5 mm及12 mm助手套管，引入机器人各操作臂(图1B)。于左侧结肠旁沟切开腹膜，游离显露患侧性腺静脉，在性腺血管后上方找到肾盂输尿管连接部(图2A)，可见肾盂扩张明显(图2B)，分离输尿管周围瘢痕组织，测量输尿管狭窄段长度(图2C)，于肾盂内侧剪开肾盂，暴露输尿管，并沿输尿管纵行裁剪至正常组织，斜形裁剪肾盂制成肾盂瓣(图2D)，肾盂瓣长度与输尿管狭窄段长度相同，肾盂瓣基底部宽约2～3 cm，远端宽约1～2 cm。翻转肾盂瓣盖在剪开的输尿管上，肾盂瓣远端与输尿管切口远端采用5-0单荞线缝合(图2E)，并沿吻合口连续向上关闭肾盂瓣输尿管外侧壁，置入DJ管，随后吻合肾盂瓣输尿管内侧壁(图2F)，夹闭肾造瘘管后适当灌注无菌生理盐水观察吻合位置确认吻合无漏水。合并同侧肾结石时，在裁剪肾盂瓣之前，于肾盂内侧剪开约1 cm小切口，引入软膀胱镜进行取石。

A：左侧复发性UPJO患者体位及手术套管布局；B：对接好的机器人机械臂。

A：游离出肾盂输尿管连接部及输尿管上段；B：游离出扩张的肾盂；C：测量肾盂输尿管连接部及输尿管上段狭窄的长度；D：裁剪出合适长度的肾盂瓣;E：在裁剪开的输尿管下端与肾盂瓣尖端之间缝合第一针，置入输尿管支架；F：连续向上吻合输尿管和肾盂瓣，重建肾盂输尿管连接部。

1.2.2舌黏膜补片输尿管成形术 患者体位、手术套管布局及机器人引入步骤同肾盂瓣手术。在性腺静脉后上方找到肾盂输尿管连接部，分离输尿管周围瘢痕(图3A)，并测量输尿管狭窄长度(图3B)，沿输尿管纵行裁剪至正常组织。取输尿管狭窄段一致长度的舌黏膜(图3C)，将舌黏膜光面覆盖于狭窄的输尿管处，先分别用5-0单丝线固定舌黏膜的上下两端于剪开的输尿管(图3E)，再用5-0单荞线缝合并沿吻合口连续向上关闭外侧壁，置入DJ管，再吻合舌黏膜与输尿管的内侧壁(图3F)。静脉予以利尿剂或夹闭肾造瘘管后吻合位置未见明显渗出，再取大网膜将修补的输尿管包绕并固定于腰肌肌腱上(图3G)。两种手术方式均需满足输尿管修复手术的“4TB”原则，即无张力、不漏水的吻合、细线吻合、不夹持关键吻合区域、保护血供[12-13]。

A：在三维重建模型导航下，游离肾盂输尿管连接部及输尿管上段；B：剪裁开肾盂输尿管连接部及输尿管狭窄段，并测量其狭窄长度；C：从患者舌缘裁剪得到的舌黏膜补片及缝合好的舌缘伤口；D：在裁剪开的输尿管远端与舌黏膜下端之间缝合一针，随后置入输尿管支架；E：连续向上缝合舌黏膜补片与输尿管，重建输尿管连续性；F：使用大网膜包裹重建后的输尿管。

1.3 术后随访所有患者术后2～3个月返院复查并拔除DJ管。随访内容包括患者主观症状缓解情况、肾功能变化以及影像学上肾积水的缓解情况等。复查项目包括血常规、血生化(肾功能)、泌尿彩超、利尿肾动态、泌尿系CT及CT三维重建等检查。术后并发症分级以Clavien-Dindo分级为标准。手术成功的标准为：①症状较前缓解或减轻；②术后影像学检查显示肾积水程度较前减轻、肾功能较前好转或稳定。

2 结 果

所有患者输尿管狭窄段均在肾盂输尿管连接部或输尿管上段。手术均成功完成，无中转普通腹腔镜及开放手术者。两组患者围手术期临床资料详见表1。

表1 肾盂瓣和舌黏膜补片输尿管成形术两组患者围手术期及随访数据

肾盂瓣和舌黏膜输尿管成形术两组患者术后平均随访时间分别为(16.3±5.7)个月和(12.1±1.8)个月。肾盂瓣输尿管成形术组中8例(88.9%)患者肾积水程度均较前明显缓解(图4)，1例患者术后腰痛症状缓解，但影像学检查显示肾积水程度较前加重；舌黏膜输尿管成形术组患者肾积水或UPJO程度均较前明显缓解(图4)；故两组患者手术成功率分别为88.9%(8/9)和100%(6/6)。肾盂瓣输尿管成形术组1例患者术后出现不完全性肠梗阻，保守治疗后好转痊愈。舌黏膜补片输尿管成形术组所有患者舌黏膜取材处伤口愈合良好，1例患者术后出现舌黏膜取材处间断麻木，但不影响患者舌部活动及吞咽，予以观察处理。

A：肾盂瓣输尿管成形术前；B：肾盂瓣输尿管成形术后；C：舌黏膜补片输尿管成形术前；D：舌黏膜补片输尿管成形术后。

3 讨 论

UPJO患者肾盂成形术治疗失败后，手术区域往往存在不同程度的瘢痕组织，较初治患者，手术难度较大。当再发狭窄长度较长，无法行狭窄段切除再直接吻合时，肾盂瓣输尿管成形术或自体组织补片输尿管成形术是可以考虑的手术方式。复发性UPJO患者原手术区域纤维化及瘢痕粘连严重，开放手术可以扩大手术视野，便于暴露病变组织，降低手术难度，可缩短手术时间和降低并发症发生率，手术成功率与机器人手术接近，但具有创伤大、术后恢复时间长等缺点[14-15]。相对于开放手术，机器人手术具有3D视野、立体感强、操作灵活、更加精细的解剖分离、更为简便的缝合技术及学习曲线短等优势，可减轻术者的疲劳程度，但机器人无触觉反馈，且手术费用较高[14-15]。

本研究回顾性分析我中心RECUTTER数据库中15例实施达芬奇机器人辅助腹腔镜舌黏膜补片输尿管成形术或肾盂瓣输尿管成形术的患者临床资料，总结两种手术方式对肾盂成形术失败后复发性UPJO的治疗效果。因舌黏膜补片输尿管成形术组患者，均为左侧复发性UPJO，考虑到选择偏倚且病例数量较少，故未将两组进行比较。肾盂瓣和舌黏膜两组患者术中测定的输尿管狭窄段平均长度分别为(3.2±1.1)cm和(4.8±1.5)cm。曾有研究报道肾盂瓣的修复长度可达15 cm[6]，本研究肾盂瓣修补的输尿管狭窄长度最长为5 cm，短期随访结果满意。本研究舌黏膜修补的输尿管狭窄长度最长为6.5 cm，围手术期及短期随访结果满意。两组患者手术总时间平均值分别为(154.6±31.3)min和(226.7±70.8)min。舌黏膜补片输尿管成形术需要额外采取舌黏膜的过程，虽可与游离肾盂及裁剪输尿管过程同时开始，但与术者或助手的手术技巧及熟练度关系较大，故总手术时间较肾盂瓣输尿管成形术长。肾盂扩张不明显，裁剪肾盂瓣难度及风险大，应选择舌黏膜补片输尿管成形术。

肾盂瓣输尿管成形术的适应证为：肾积水程度较重的原发或复发性UPJO以及输尿管狭窄，要求患者肾盂扩张明显，有足够的肾盂瓣可以裁剪。肾盂瓣为尿路组织，可避免使用非尿路组织进行输尿管重建导致的一系列并发症[15-16]。其手术技术要点在于：①保留原狭窄段输尿管，将带蒂的肾盂瓣与输尿管狭窄段进行侧侧吻合，从而扩大输尿管管腔；②对于不适合保留狭窄段的输尿管闭锁等病例，需将狭窄段切除，行肾盂瓣输尿管端端吻合；③术中注意保留肾盂及肾盂瓣的血供，避免钳夹肾盂瓣或剖开输尿管的内侧面；④术中根据输尿管狭窄长度采取适当长度的肾盂瓣，尽可能实现吻合口无张力[13]。

舌黏膜补片的适应证为原发或复发性UPJO以及较长段输尿管狭窄的修复重建，要求肾盂输尿管连接部或输尿管狭窄段有足够的血供较好的组织制成“输尿管板”，进而与舌黏膜补片进行吻合。舌黏膜相比于颊黏膜，口腔麻木、口腔狭窄或影响唾液腺分泌等并发症发生率较低[9，17]，且取材方便，逐步被泌尿外科医师所接受[11]。本研究仅有1例患者出现舌部麻木，但不影响日常生活。舌黏膜补片输尿管成形术的技术要点在于：①纵行剖开狭窄段输尿管，测量所需舌黏膜的长度；②采取舌黏膜补片前，于舌黏膜下注射去甲肾上腺素及利多卡因混合液，获取的舌黏膜尽可能剔除黏膜下组织，制成薄片状，放入4 ℃盐水中备用；③舌黏膜与输尿管狭窄段吻合后，使用大网膜进行包裹，保证取材后舌黏膜的活力及血供[13]。

综上所述，机器人辅助腹腔镜舌黏膜补片输尿管成形术及肾盂瓣输尿管成形术治疗复发性UPJO手术成功率高、并发症少，短期疗效均满意。肾盂扩张不明显的复发性UPJO患者，裁剪肾盂瓣难度及风险大，可选择舌黏膜补片输尿管成形术。但本研究为回顾性研究，样本量较少，随访时间较短，仍需要大样本量及长期随访的研究进行验证。