林月洁，罗 钺，王璐瑶，张培彤

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

在所有癌症类型中，肺癌的发病率及死亡率均位于首位［1］。目前化疗仍然是中晚期肺癌患者或不愿接受手术治疗的肺癌患者的主要治疗方法，但化疗药物所产生的药物不良反应常常困扰着医患双方，其中消化道反应是化疗最常见的毒副反应，发生率达77.5%～97.4%［2，3］。多数肺癌化疗患者对消化道反应耐受性差，常易产生化疗恐惧感，甚至要求终止化疗，严重影响疗效评价及肿瘤控制。如何消除肺癌化疗患者的消化道不良反应仍是临床的研究热点。大量临床研究表明中医药防治肺癌患者化疗后消化道反应具有确切的临床疗效。但不同医家的治疗思路不尽相同，处方思路灵活多变，用药规律尚未明了，因此亟需进行深入探究。为了能从散在、庞杂的中医文献资料中探索总结中医药防治肺癌化疗后消化道反应的用药规律，笔者搜集并筛选了中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）文献中关于防治肺癌化疗后消化道反应的方剂，运用IBM SPSS Statistics 20.0、IBM SPSS Modeler 18.0 软件，利用频数分析、聚类分析、关联规则等统计方法，分析其用药规律，深入挖掘方药的配伍规律，以期为临床防治化疗后消化道反应提供借鉴。

我国的肉羊养殖工作朝规模化的方向发展，对于养殖技术也提出更高的要求。因此，相关养殖人员还需要对现有的肉羊养殖技术进行不断地优化与完善，以此获得良好的养殖效益，并促进养殖行业得到更快、更好、更优质的发展。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“化疗”、“消化道反应”、“胃肠道反应”、“中医”、“中药”为检索词组合，检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）自建库以来至2020 年9 月24 日收录的文献。

综上所述,产科应该积极应对二胎政策下产科护理方面的风险,研究出有效的解决策略,本文中提出创造温馨的分娩环境,提供人性化的孕产服务,构建产科护理安全风险管理的护理质量控制体系等策略都可以有效缓解产科护理中存在的风险。积极改进产科护理方式,为孕产妇提供温馨、全面的服务。

写作只测试大三（下）118名学生。作文要求他们提出观点，然后论证。结果分及格与不及格。及格的标准为作文必须含有三要素：有能表达观点的命题，逻辑和证据；缺任何一项为不及格。结果只有5%的学生达到及格标准。由此看来，学生的批判性阅读和写作能力水平低下。

1.2 文献纳入及排除标准

对纳入文献涉及的全部中药进行归经、药味、药性统计分析，若同一中药具有不同归经、药味，则分别统计。在245 味中药中，累计出现604 次归经，390 次药味，245 次药性。归经频次降序排列依次为肝经、肺经、胃经、脾经、肾经等，药味以苦味、甘味、辛味居多，药性以寒性、温性居多，见表1。中药归经、药味、药性统计雷达图见图3～5。

1.3 文献数据的筛选

按检索规则共检索到3 381 篇关于中医药治疗化疗后消化道反应的文献，导入至NoteExpress 去除重复文献，再经两位研究者通过阅读原文进行文献的人工筛选，最终按纳排标准纳入131 篇文献。

1.4 数据标准化处理

2.3 治疗情况 94例患儿中，吸氧29例，持续气道正压通气治疗27例，机械通气治疗24例，胸腔引流54例。机械通气过程中并发气胸5例，预后差4例(放弃治疗或转院)。

1.5 数据录入与分析

使用IBM SPSS Modeler 18.0 中的Apriori 算法挖掘治疗化疗后消化道反应的核心中药（频数前21味）配伍关系，设定支持度为15%，置信度为80%，最大前项数为5，提升≥1，以支持度降序排列，挖掘其潜在中药组合，共计得到16 个核心药对，其中2味中药药对中支持度较高的规则是白花蛇舌草→黄芪，3 味中药药组中支持度较高的规则有白术、甘草→茯苓，茯苓、甘草→白术，党参、茯苓→白术，4味中药药组中支持度较高的常用规则是党参、甘草、白术→茯苓。统计结果见表3。

2 结果

131 篇文献涉及10 906 名肺癌患者，共出现157首中药处方，其中经方及其加减方47 首（29.94%），如使用四君子汤、参苓白术散、八珍汤、半夏泻心汤加减等，辨证自拟方110 首（70.06 %），这可能是因为肺癌化疗后消化道反应有别于一般的消化道疾病，是因化学性治疗所引发，加之肺癌病史，因此在应用中医药治疗时，需对消化道反应的病因病机做进一步的归纳总结，在经方基础上进一步优化中药处方，才能取得较好的疗效。

2.1 药物频次及功效分类

西医认为化疗后消化道反应是由于化疗药物损伤肠胃道黏膜而出现的胃肠功能紊乱症状群，中医根据消化道反应的具体症状将其归属于“呕吐”、“泄泻”、“痞满”等范畴。化疗药物为外来毒邪，易损伤脾胃，影响脾胃的运化功能，脾气不升则运化不及，胃气不降则上逆作呕，表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻、食欲不振、便秘等。中医认为肺癌是一种因虚致病、因虚致实，全身属虚，局部属实的疾病，正气内虚是肺癌发生和发展的根本原因［7］。而随着化疗等治疗的进行，正益虚、邪更盛，致使出现的化疗后消化道反应的病机也是复杂多端，且随着化疗延续，脾胃气虚影响气血生成及运行，累及五脏六腑，致使肝肾精血不足，心肺气虚等多脏腑症状的出现。

应用IBM SPSS Statistics 20.0 软件对使用频率前21 味核心中药进行系统聚类，以处方作为个案，单味中药作为变量，测量二分类变量的平方Euclidean 距离，得出聚类分析树状图（图6），纵轴代表相应中药变量，横轴代表中药之间的“距离”，图示规则表示中药在越短的距离相连代表同质性越高。将“距离”较小的中药归为一类，而“距离”较大的中药归为不同类，同时“距离”的远近可作为对所得药物集合相合相关性的评定，即两个药物在越短的“距离”内相聚，说明二者关系更为紧密，据此对树状图所得规则进行分类，见表2。

以《中华人民共和国药典》［4］为标准，《中药学》［5］、《中药大辞典》［6］为补充，对录入的中药名称、性味、归经进行标准化处理。如：“生晒参”标准化为“人参”，“薏仁米”标准化为“薏苡仁”，“旱莲草”标准化为“墨旱莲”，部分药物名称含有产地名称则规范为通用药名，如“川牛膝”标准化为“牛膝”，“淮山药”标准化为“山药”等。

图1 治疗肺癌化疗后消化道反应处方中频率＞20%的中药Fig 1 Traditional Chinese medicine with a frequency of＞20% in the prescription of digestive tract response after chemotherapy for lung cancer

图2 常用中药功效分类Fig 2 Efficacy classification of commonly used Chinese medicines

2.2 归经、药味、药性分析

纳入标准：（1）随机对照临床研究类文献，研究对象明确为肺癌患者，且治疗组样本量≥20；（2）有明确化疗后消化道反应指征；（3）观察组采用内服中药复方治疗（包含汤剂、颗粒剂、散剂、丸剂），使用方药组成明晰，有疗效记录的临床文献；（4）同一文献中对不同证型辨证治疗的中药复方，按不同方剂选取。排除标准：（1）专家经验、个案、动物实验研究及综述性文献；（2）观察组所采用的主要药物为中药注射液的文献；（3）缺乏对照组的文献；（4）重复发表的所载复方相同的文献只取其中1 篇。

图3 药物归经分布雷达图Fig 3 Radar map of drug distribution

表1 中药归经、药味、药性频次、频率统计表Tab 1 Statistics of channel tropism，taste，property frequency and frequency of traditional Chinese Medicine

2.3 基于系统聚类的核心中药组合

目前，工业装配外骨骼主要类型有3种：第1种是以瑞士NOONEE公司[5]研发的Chairless chair为代表的椅子型工业外骨骼，它主要用于生产装配车间，为工人提供长时间静态支撑；第2种是以法国RB3D公司[6]研发的HERCULE V3为代表的力量辅助型外骨骼，它主要用于力量辅助、重物搬运和工具操控；第3种是以美国洛克希德马丁公司[7]推出的FORTIS为代表的工具支撑型外骨骼，它应用范围广，可以辅助支撑多种类型工具。

表2 治疗化疗后消化道反应核心中药聚类分析组合Tab 2 Cluster analysis combination of core Chinese medicines for digestive tract response after treatment chemotherapy

图4 中药药味分布雷达图Fig 4 Radar map of Chinese medicine flavor distribution

图5 中药药性分布雷达图Fig 5 Radar chart of the medicinal properties of traditional Chinese medicine

图6 治疗肺癌化疗后消化道反应核心中药聚类分析树状图Fig 6 Dendrogram of cluster analysis of core traditional Chinese medicine for digestive tract response after chemotherapy for lung cancer

2.4 核心中药关联规则分析

采用二分类变量数据转换方法处理，由一名研究者将标准化后的数据通过2010 版Excel 表进行录入，将方剂中出现的中药记为“1”，未出现记为“0”，完成后由另一名研究者进行数据的核对，确保数据的准确性与完整性，最终导入IBM SPSS Statistics 20.0、IBM SPSS Modeler 18.0 进行数据统计分析。

表3 治疗化疗后消化道反应核心中药的关联规则分析（频数前21 味）Tab 3 Association rule analysis of core Chinese medicines for digestive tract response after treatment of chemotherapy（Top 21 most frequently used medicine）

3 讨论

应用IBM SPSS Statistics 20.0 对数据进行统计学描述。131 篇文献共含245 个单味药，用药总频数达2 276 次。其中使用频率大于20%的中药18 味，使用频数占总频数的41.52%，使用频率前五的中药为黄芪、甘草、茯苓、白术、半夏，详见图1。其中用药频数10 次以上者66 种（占总频数75.35%），按《中药学》［5］中药功效分类标准对使用频数≥10 次的中药进行分类，用药总频数最高的是补虚药，其中又以补气药为主，具体中药功效分类见图2。

对检索文献中245 味中药进行统计分析表明，使用频率前十的中药分别为黄芪、甘草、茯苓、白术、半夏、党参、麦冬、薏苡仁、陈皮、北沙参，按《中药学》［5］中药功效分类标准对使用频数≥10 次的66味中药进行功效分类，发现使用频率最高的为补虚药，其中又以补气药（黄芪、甘草、白术、党参、山药、太子参等）、补阴药（麦冬、北沙参、百合、女贞子等）为多；此外化痰止咳平喘药（半夏、竹茹、旋覆花等）、利水渗湿药（茯苓、薏苡仁等）、清热药（白花蛇舌草、生地、半枝莲等）、消食药（麦芽、神曲、鸡内金等）的使用频率亦在前列。肺癌患者在正虚的基础上，加之峻烈的化疗药物冲击，正气虚损更甚，脾胃受损严重，进而出现一系列消化道症状。气能生津、津能载气，气虚可影响津液的生成，而致津液不足，津液大量亏耗，亦可致气随津脱，且峻烈的化疗药物不仅容易伤阴，而且“壮火食气”以致气阴两虚，因此在治疗肺癌患者化疗后消化道反应时，应注重补虚，且应补气、补阴并重，补阴药配以补气药，使气旺以生津、敷布津液及固津。现代药理研究表明，多种补虚类中药可增强机体的免疫功能及抗肿瘤作用，达到扶正祛邪的作用［8-10］。《素问·经脉别论》有云：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。肺癌患者化疗后脾胃受损，运化失职，升清降浊功能失司，致使体内食积、痰湿、热毒内蕴，因此在临床上，在补虚的基础上，常用化痰止咳平喘药、利水渗湿药、清热药、消食药以达到标本兼顾，祛邪以扶正的作用。

而从中药的归经分析看，以肝、肺、胃、脾、肾经为主，占所有药物归经频数的78.31%，提示本病病变部位涉及上焦肺、中焦脾、胃及下焦肝、肾，可见化疗药物造成的损害是一个累及多系统的疾病，治疗时不可仅拘泥于脾胃。从中药药味的使用看，多为苦、甘、辛味，占所有药物药味频数的84.36%，苦能清泄、燥湿、泻火存阴，说明痰、湿、热是化疗后消化道反应的重要病机；甘能补益和中，滋养补虚、消食和胃，扶正以祛邪；辛能散能行，提示行气、活血在治疗中的重要作用。对中药四气的分析结果显示，寒性、温性药物的使用频率最高（占总数的72.24%），提示化疗损害存在寒热两种病机，正契合恶性肿瘤病机复杂多变、化疗药物寒热并存的特性，临床需辨证施治、寒温并用。

对核心中药进行的系统聚类分析，发现核心中药可以聚为7 组，C1：单药黄芪，为补益脾气之要药，黄芪作为中医肿瘤的常用药物，已被证实具有调节肿瘤免疫、抑制肿瘤细胞增殖、抑制肿瘤细胞迁移侵袭、诱导肿瘤细胞凋亡、抗血管和淋巴管新生以及联合化疗药物的增效减毒作用［11］；C2：半夏、甘草、党参、白术、茯苓，为四君子汤加半夏，发挥益气健脾，燥湿化痰之功，研究表明以四君子汤加减方能有效减轻化疗后出现的一系列消化道反应［12，13］；C3：单药薏苡仁以健脾止泻，研究表明，薏苡仁对多种肿瘤细胞具有抑制作用，此外还具有广谱抑菌及提高机体免疫力的作用［14］；C4：陈皮、生姜、当归、山药、砂仁、麦芽，为健脾丸加减方，有研究显示健脾丸加味可有效减轻化疗后引起的消化道反应［15］，动物实验表明生姜可降低化疗药物的毒性维护胃肠道正常功能［16］；C5：单药白花蛇舌草，白花蛇舌草为现代中医肿瘤临床应用十分广泛的药物，可起到清热利湿，解毒消肿的功效，白花蛇舌草的提取物具备抗癌、抑菌、遏制肿瘤细胞增长繁殖、诱使肿瘤细胞凋亡、缓解药物不良反应等功效［17］，C6：浙贝母、桔梗、瓜蒌，为贝母瓜蒌散的药物组成，以达润肺清热，理气化痰之功，现代研究表明浙贝母、瓜蒌具有抗肿瘤、抗溃疡、抗炎止泻的作用［18，19］；C7：五味子、生地、北沙参、麦冬，为益胃汤去玉竹冰糖加五味子，发挥清热生津，养阴益胃作用。

通过对核心药物的关联规则分析发现，2 味中药药对中支持度较高的规则是白花蛇舌草→黄芪，3 味中药药组中支持度较高的规则有白术、甘草→茯苓，茯苓、甘草→白术，党参、茯苓→白术，4 味中药药组中支持度较高的常用规则是党参、甘草、白术→茯苓。黄芪、白花蛇舌草配伍益气扶正、解毒散结，为中医肿瘤的高频药对；党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤的组成（人参易党参），出自《太平惠民和剂局方》，主治“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕秽吐逆”，是补脾益气的经典方，现代研究表明，四君子汤能有效提高机体对肿瘤的抵抗能力和机体自我修复能力，降低消化道反应等化疗毒副反应［20，21］。

综上所述，防治肺癌化疗后消化道反应的中药以补虚药、化痰止咳平喘药、利水渗湿药、清热药、消食药为主，药味苦、甘并存，药性寒、温并用，归经涉及肝、肺、胃、脾、肾多个脏腑；通过聚类分析、关联规则分析得出的核心中药组合反应了中医治疗肺癌化疗后消化道反应的核心治法，即以健脾益气、燥湿化痰、降逆消食和胃为主，对临床可提供一定的借鉴。