刘銘浩

摘要：剖宫产首选椎管内麻醉，研究表明局麻药中添加佐剂能提升麻醉效果，改善产妇术后疼痛。文章总结不同佐剂在剖宫产椎管内麻醉中的效果，为优化剖宫产麻醉提供参考。

关键词：剖宫产;椎管内麻醉;佐剂

【中图分类号】 R614 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--02

Abstract：Neuraxial anesthesia is the most preferred technique for elective cesarean section. Studies have showed that adjuvants to local anesthetics improved the quality of neuraxial anesthesia. This article summarized the effectiveness of different adjuvants in neuraxial anesthesia for caesarean section to provide adjuvants reference for clinical anesthesia

Keyword： caesarean section; neuraxial anesthesia; adjuvants

椎管内麻醉是剖宫产最常用的麻醉方式[1]。仅用局麻药进行椎管内麻醉时，麻醉效果不完善，产妇常出现寒战、内脏牵拉痛等并发症。一些椎管内辅助用药可以协同局麻药改善麻醉效果，并减少局麻药用量[2-4]。任何药物均有其副作用，而剖宫产麻醉用药涉及母婴安全性，更加需要平衡益处和风险。现将这些辅助药物的使用情况进行综述。

1 阿片类药物

所有椎管内辅助用药中，阿片类最常使用。其作用机制主要包括直接激活脊髓背角的阿片受体[5]、通过脑脊液循环作用于大脑阿片受体以及吸收入血后的周围和中枢效应[3， 6]。已有许多研究在局麻药中添加舒芬太尼用于腰麻剖宫产，剂量范围在2.5-20μg之间[3， 7]。结果表示，2.5-5μg舒芬太尼能够加快局麻药起效速度、延长局麻药作用时间、减轻内脏痛、预防寒战且不增加相关副作用。此外，也有研究探讨了硬膜外局麻药中添加舒芬太尼用于剖宫产麻醉的效果。Lu 等人[6]在10 ml 0.65%罗哌卡因中分别添加5、10、15、20和25μg舒芬太尼用于剖宫产硬膜外麻醉，发现舒芬太尼麻醉效果较好，但25μg组的产妇恶心呕吐、低血压等副作用的发生率较高。

尽管椎管内使用阿片类药物有明确的优点，但与其作用机制相关的副作用（如呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐等）时有发生，且大多呈剂量依赖性[5]。其中，严重的呼吸抑制可危及母亲及胎儿的生命，最需警惕[8]。ASA指南建议，在加强监测的情况下，应给予椎管内阿片类药物最低有效剂量，以降低呼吸抑制的风险。相较于系统性使用，阿片类椎管内使用的瘙痒发生率更高 ，而由于阿片受体和雌激素之间的相互作用，孕产妇更容易发生[8， 9]。治疗瘙痒的常用药物有抗组胺药（如苯海拉明、异丙嗪）以及阿片μ受体拮抗剂（如纳洛酮），但这些药物也有嗜睡、影响镇痛效果等副作用。而近年来研究发现，阿片k受体激动剂（如：纳布啡）能有效减轻瘙痒的同时不影响镇痛效果，但具体机制仍待进一步探究[9]。综上，笔者推荐使用鞘内5μg以下或硬膜外15-20μg的舒芬太尼作为局麻药佐剂用于剖宫产椎管内麻醉。

2 右美托咪定

为避免阿片类药物的副作用，许多研究探讨了椎管内右美托咪定（Dex）的效果。鞘内Dex能够与脊髓后角α2-肾上腺素受体结合，使K+通道开放和细胞超级化，抑制脊髓背角神经元电活动，从而抑制神经冲动传入;还可激动血管α2-肾上腺素受体，引起局部血管收缩，从而延缓局麻药的吸收[10];此外，Dex能抑制脊髓水平的体温传递信息来抑制大脑的体温调节中枢[11-13]。许多研究在腰麻剖宫产的局麻药中加入Dex [4， 11， 13-15]，剂量范围为3～10μg。Liu 等[4]在布比卡因中添加5μg Dex，采用序惯法测得布比卡因的ED95为7.4 mg （95% CI， 5.6～12.4 mg），相较于空白对照组降低了24%。而Yong-Hong 等的研究[14]發现，在12.5 mg罗哌卡因中添加3μg Dex 用于腰麻剖宫产能抑制术中牵拉反应、加强术后镇痛、减少寒战的发生，且相较于5μg Dex不延长运动阻滞的时间。此外，有研究[12， 16]将Dex 与局麻药混合用于剖宫产硬膜外麻醉，剂量范围为0.5-1μg/kg，结果表示Dex能够加快硬膜外麻醉的起效速度、延长感觉阻滞的时间、抑制术中牵拉反应和减少寒战的发生，而对新生儿没有不良影响。

Dilek [17]等人予以大鼠鞘内注射10μg Dex，7天后取出脊髓行组织学、电镜检查，结果未显示神经元细胞体或轴突病变、胶质增生或髓鞘损伤的证据。而申华素[18]等人给与大鼠硬膜外腔注射10μg/kg Dex与0.75%罗哌卡因混合液，结果显示轻微的脊髓神经毒性，但短时间即可恢复。在目前的临床研究中[12， 15]，尚无证据表明小于5μg（腰麻）和小于1ug/kg（硬膜外麻醉）的Dex的神经毒性作用。Dex具有高度亲脂性，因此很容易入血并通过胎盘屏障，并保留在胎盘中，而极少转移到胎儿[13， 15， 16]。目前，缺乏椎管内Dex对新生儿长期影响的研究，大部分仅关注新生儿Apgar评分、脐血血气分析等结果。综上，在腰麻剖宫产的局麻药中添加3～5μg Dex较为适宜;在硬膜外途径使用Dex时，剂量不宜超过1μg/kg。且需要继续探究剖宫产椎管内使用Dex合理且安全的方式及剂量。

3 咪达唑仑

随着脊髓中苯二氮卓受体的发现，有研究将咪达唑仑作为局麻药的佐剂用于腰麻。Alam等人[19]的研究表示， 2 mg咪达唑仑与布比卡因混合用于剖宫产腰麻能够显著降低术中VAS疼痛评分，延长术后镇痛时间且不增加母婴副作用。在动物实验中，远超过2mg的咪达唑仑鞘内长期使用时发现有神经毒性作用[20]。因此，咪达唑仑椎管内使用对于母婴的作用还需要大量的高质量研究来进一步明确。

4 氯胺酮

氯胺酮鞘内与局麻药混合时，可以通过非竞争性抑制NMDA受体并结合脊髓中的阿片类受体产生镇痛作用[2]。目前相关研究表示，氯胺酮鞘内使用时能加快麻醉起效时间，但不能避免鞘内阿片类药使用时的相关并发症[21];吸收入血后有轻微的升高血壓、加快心率的作用，可能有利于缓解椎管内麻醉导致的循环下降[22]。椎管内使用氯胺酮用于剖宫产似乎无明显益处，对于母婴的影响也不明确，故暂不推荐常规使用。

5 其他药物

新斯的明在椎管内使用时可以通过减少乙酰胆碱的分解而在脊髓背角产生镇痛作用[23]。有研究在硬膜外局麻药中加入新斯的明用于分娩镇痛，结果显示其可以增强镇痛效果，且相较于鞘内使用，硬膜外使用的恶心、呕吐等并发症更少[24]。提示新斯的明与局麻药混合用于剖宫产椎管内麻醉可能有益处。此外，腺苷、齐考诺肽、巴氯芬等在椎管内使用时也能通过结合相应的受体发挥镇痛的作用[23]，但尚处于早期探索阶段。

6 总结与展望

椎管内药物使用以局麻药鞘内或硬膜外注射用于手术麻醉和慢性疼痛治疗开始。随着脊髓各种受体（尤其是阿片受体）的发现，椎管内联合使用相应的药物有了理论基础。剖宫产的特殊性对椎管内药物使用的安全性和有效性提出了更高的要求。因此，在选择椎管内局麻药佐剂时，必须在这二者之间找到平衡。椎管内辅助药物引起的副作用大多呈剂量依赖，小剂量的椎管内阿片类药物和Dex对母婴的益处大于副作用，可谨慎使用。

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