邱春兰，曹洁，何莹，刘鹏鹏，罗顺清，曾衡

（重庆医科大学附属儿童医院 国家住院医师规范化培训示范基地，重庆 400000）

小儿心脏骤停严重威胁孩子的健康和生命，若不及时采取有效的急救和心肺复苏方案对患儿进行治疗,极易导致其在短时间内发生较多的并发症或死亡[1]。全面推行全科医生制度，有利于促进医疗卫生服务模式转变，推进分级诊疗，但如何培养高素质的全科人才存在巨大挑战[2]。

情景模拟教学通过对实际问题情景的再现，快速提高全科医生临床思维，有利于岗位胜任力的提高[3]。本研究通过对比医护情景模拟教学心肺复苏教学法与传统教学法，对情景模拟法在全科医生心肺复苏教学中的优势及应用价值对比研究，现报道如下。

一 、对象与方法

（一）研究对象

选取2018年6月至2019年6月在重庆医科大学附属儿童医院全科病房轮转的全科规培医生作为研究对象。其中每轮18名，2个月一轮，共计108名全科规培医生。每轮医生中随机抽取9名纳入实验组，余9名为对照组，整个研究期间实验组和对照组总计各54名。

（二）教学方法

两组规培学员均在入科当天接受心肺复苏理论及操作培训，实验组采用情景模拟教学法，对照组采用传统理论教学法，培训时长均定为120分钟，培训结束后的1周、1个月、2个月，两组学员由同一考核人员按照同一评分表进行理论、技能考核，同时对学员进行满意度调查。

1.设计考核内容

参照最新版《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南》提出院内心搏骤停抢救以团队形式（早期预警系统、快速反应小组和紧急医疗团队系统）实施心肺复苏，能够有效减少心脏骤停的死亡率，并强调了高级生命支持课程应包括团队合作和领导技能的培训[4]，并结合儿科专科特色，由院级技能组组长及多名医护专家共同制定小儿心肺复苏操作评分细则。

2.设计教学方法

（1）模拟教案5个：小儿肺炎、惊厥发作、窒息、心律失常、外伤出血，通过对疾病的发生、发展情景进行设计，以了解医生对小儿心肺复苏理论和操作技能的掌握情况及应急的临床处置能力。

（2）角色分配：采用中午及夜班值班时间段，人员配置相对薄弱时段进行培训，由获得美国心脏协会资格培训证(AHA)的主治医生担任固定的培训老师，固定的3名护师协作助教的同时，再分别担任值班护士甲和值班护士乙及情绪失控的家属，3名护师经由培训老师培训（实行标准化病人[5]），病儿由模型代替。

（3）现场模拟：以科室抢救室作为模拟现场，由培训老师做情景模拟的病例汇报，情景引入后，模拟计时开始。

（4）对照组采取传统心肺复苏培训法，培训老师先进行2小时理论PPT授课，然后进行规范的心肺复苏操作示范，随后的2小时学生进行反复练习，3名助教护师在期间对规培生操作中存在的问题进行指正。

（5）实验组开展模拟教学法进行心肺复苏培训，首先规培生采取自学半小时，随后由同一老师通过建立模拟现场、情景设计、角色分配、现场模拟与总结的综合模式同时，讲解团队角色分工，现场指挥要点，抢救物品摆放及站位进行侧重指导，剩下的时间进行练习，仍由固定的3名护师助教指导。

（6）两组人员通过不同的方法针对性地进行培训，课时相同，除开培训人员外，另外选取固定的3名主治医生进行1周、1个月、2个月的考核，最后将结果反馈给培训老师进行成绩汇总。

（7）培训后2个月对两组学生做出科满意度调查。

（三）统计学

二、结果

（一）两组间基本情况及培训前基础成绩比较

对照组中男生37人，女生17人，平均年龄（26.12±0.47）岁，培训前儿科理论测评成绩（70.93±4.00）分；实验组54人，其中男生 34人，女生20人，平均年龄（26.28±0.48）岁，培训前儿科理论测评成绩（71.93±4.69)分。两组间年龄、性别、培训前专业基础成绩比较无统计意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组间基本情况及培训前理论成绩比较

（二）两组间培训后1周、1个月、2个月的理论成绩和操作成绩比较

实验组培训1个月后理论成绩高于对照组，但培训1周后、2个月后理论成绩低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组培训1周、1个月、2个月后理论成绩比较

实验组心肺复苏培训1周、1个月、2个月后操作成绩均明显高于对照组，差异有统计意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组培训1周、1个月、2个月后操作成绩比较

（三）学员对教学满意度评价

分别对两组学员进行教学满意度评分，满分为100分，80分以上为满意，60-80分为比较满意，低于60分为不满意，分别计算两组比例，转换为等级变量。等级变量比较采用非参数秩和检验，结果显示，实验组学员教学满意度明显高于对照组（P＜0.05）。

表4 学员对教学的效果评价/人（%）

三、讨论

儿科患者年龄较小，生命较脆弱，且病情变化快，死亡率高[6]。小儿心肌缺血3-10分钟，ATP减少50%以上，心肌即失去复苏可能，脑对缺氧更敏感，心跳停止30秒，无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟开始死亡。小儿心跳呼吸骤停发现时间、判断准确度以及抢救措施的有效性是保证患儿抢救成功的重要基础，小儿心跳呼吸骤停的时间与进行心肺复苏的时间越短,进行心肺复苏的成功率就越高，所以在抢救过程中要保证医生及护士之间的分工明确、医护有效配合进而减少小儿心肺复苏时间[7]。在儿科临床工作当中，医患沟通具有一定的特殊性，良好的医患沟通[8]，有利于缩短抢救时间，数据显示，50.5%的医疗纠纷是由于缺乏医患沟通导致的[9]，我们在小儿评分细则里就该项评判标准，要求有人文关怀，而模拟教学法还原真实情景的方式对学员进行教学。

我国目前的全科医生培养已取得了一定的成绩，但同时也遇到了一些问题，一是全科医学的基础理论教学相对薄弱，缺乏实性的内涵，教学内容过于“线条化”，使学生学习只有理论概念，难以发挥创新作用[10]，临床中全科医生完全凭借自己的经验对患儿进行诊断和治疗，如果观察处置不及时，就很容易发生死亡，心肺复苏术虽然操作时间不长,但步骤繁杂,容易出错的地方很多[11],所以作为全科规范化培训基地,探索和优化心肺复苏培训模式刻不容缓，我们本次采取模拟教学法同时再进行多次考核，实验组心肺复苏培训1周、1个月、2个月后的操作成绩，培训1个月后的理论成绩明显优于对照组，差异有统计意义(P＜0.05)。

传统教学法采取的是简单的单项步骤技能培训，优点是可以及时纠正规培医生步骤错误，短时间内对自己的错误有所记忆，但是针对性不强，临床思维、危机应对能力和团队协作能力得不到培养，不会灵活运用在临床中，而模拟教学法，就可以弥补该缺陷，教师用典型的病例，在模拟人身上进行模拟场景演练，规培医生体验逼真的场景，不仅能训练单项技能，还可以进行综合的技能训练，包括心电监护仪的使用，口头医嘱执行流程，吸痰、吸氧技术，肾上腺素的正确使用等，设计案例中提到在抢救的同时，病儿家属情绪突然失控，整个场景一片混乱，急救人员在抢救患儿的同时，对照组明显不知如何应对，而实验组立即请在场的另一值班护士进行沟通，不要影响医务人员进行抢救，必要的情况下请他在抢救室外等候；小婴儿肺炎发生误吸，是先清理呼吸道还是先胸外心脏按压；心律失常怎么去判断等。临床中，发生心脏骤停是常见的现象之一，不同原因导致的心脏骤停要求抢救的方法也不同，情景模拟教学法是通过引入相关案例并还原真实情景的方式对学员进行教学的一种教学模式[12]，同时实际临床急救时护士也是抢救团队中重要的角色,良好的医护配合也影响到抢救效果,但大部分情景模拟教学并没有护士参加,在今后的培训中应考虑加入护理人员[13]，所以更为突出医护团队协作的重要性，差异有统计意义，成绩(P＜0.05)，情景模拟教学方法能够激发学生思考、解决问题的兴趣，增加教师和学生之间的互动，从而提高其临床实践及知识掌握能力[14]。在课程结束后对规培生进行问卷调查，研究结果显示，54名学生均认为情景模拟式教学法收获大，83.33%满意, 16.67%较满意，而对照组仅仅只有51.85%满意。

综上所述，模拟教学法摒弃了传统教学方法的单调性及枯燥性，属于一种以规范化培训为中心的先进教学模式。而全科医学是一门新学科，其知识体系处在不断完善之中，提高全科规培医生急救应急及突发情况能力的处理水平，还有待我们广大医护工作者不断努力完善，共同研究。