王永吉，荆 薇

（长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心，长春 130021）

中医儿科学是涉及范围较广而整体性较高的临床学科，对教师的教学能力以及学生的学习水平均有较高的要求。中医儿科学从中医理论体系出发，其中教学内容庞杂，而概念枯燥难以记忆，涉及中药、推拿、针灸等多种丰富的治疗方法，研究对象涵盖了从胎儿直至青少年的整个阶段，对小儿的生长发育、喂养保健以及儿科中各种疾病的生理、病理、预防和治疗均进行深入的探讨。当前的常规本科医学教学模式中，主要教学模式的设置为基础医学之后衔接临床医学[1-2]。这种传统的课程设置方式限定了中医儿科学的本科教学大多偏向于传统灌输的方式，主要选择为以讲授为核心的教学方法（lecture-based learning，LBL）。讲授教学方法中主要强调教师指导的主体地位，而学生学习的方式较为被动，难以调动学生的积极性以及自主性，对学生自主学习以及临床诊断治疗能力的养成没有很好地促进作用[3-5]。而以案例为核心的教学方式（casebased learning，CBL）与以问题为核心的教学方式（problem-based learning，PBL）均为新型教学方式，在教育改革中应用较多。将CBL与PBL两种教学方式整合而来的双轨教学方式得到了较为普遍的认可，而“CBL+PBL”双轨教学方法在中医儿科学中的教学研究国内尚无同类研究[6]。本次研究选择“CBL+PBL”双轨教学方法在中医儿科学教学改革中实践，通过与LBL常规教学方法对照研究的方式探讨中医儿科学本科课程教学改革的有效方式。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选择2018级中医学本科学生，在同级年级中随机抽取2班学生为研究组，1班学生为对照组。研究组选择“CBL+PBL”双轨教学模式，对照组选择常规LBL教学模式。研究组学生63名，其中男生32名，女生31名，年龄19～23岁，平均（20.71±0.37）岁。对照组学生62名，其中男生30名，女生32名，年龄19～22岁，平均（20.52±0.43）岁。2组的性别比、年龄、入学成绩与基础课成绩等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教学方法与教材 2组均选择全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材中的《中医儿科学》（第十版）教材，出版社为中国中医药出版社，主编为马融。教学实验均选择教材的第七章至第十三章，教学内容为新生儿病、肺系病证、脾胃系病证、心肝系病证、肾系病证、传染病以及其他病证。对照组教学方式选择传统LBL教学方式，研究组教学方式选择“CBL+PBL”双轨教学方式。2组均选择相同的教师完成授课，以排除教师能力与素质的干扰。

1.2.2 对照组 选择LBL传统教学模式，授课方式主要为班级整体课堂授课，授课内容展示为板书以及PPT等，教学内容的核心为课堂讲解。

1.2.3 研究组 选择“CBL+PBL”双轨教学模式。首先，教师需要对《中医儿科学》（第十版）教材的内容深入研究，以教学大纲中相关章节的具体要求为核心，参考高年资教师的教学实践经验，编写“CBL+PBL”双轨教学的教案，在实际教学实践前由教研室所有教师共同研究讨论，在讨论审核确定后确定教案。在实际教学中，以学生的学号为依据将学生随机分成8个学习小组，每组学生7～8名。每个学习小组确定1名负责人，对学习小组的学习进行组织管理。在每个章节开始教学前，教师将特意筛选的临床研究病案以及相关问题整理成文档，以微信、QQ以及电子邮件等方式发送给所有学习小组，让学生在课堂授课前组织小组预习，根据实际临床案例，组织查询相关的研究资料，提出与病案相关的研究资料，准备好讨论所需要的材料，制作需要展示的PPT文档。在课堂教学时，教师为学生展示筛选的实际病案，通过逐步引导以及深入浅出的启发方式，让学生了解病案的内容，同时结合教学视频以及PPT展示文档进行讨论研究。在不同小组的自由讨论分析后，教师整理出存在较为明显争论的问题，开始深入的分析以及点评，最后对对应章节的主要教学内容进行归纳以及总结。

1.2.4 实际教学案例 以《中医儿科学》中不同章节的实际教学内容，确定教学目标并设定典型的病理，同时从案例出发，确定教学过程中需要解决的核心问题，明确教学中的重点以及难点，教师需要提前确定点评的侧重点，保证重点与难点问题的提出。比如在第十章《心肝系病证》的治疗中，选择1例癫痫患儿作为案例分析，基础资料为5岁，男，身体肥胖，突发性无明显诱因的四肢抽搐，口溢涎沫，齿关紧扣。西医治疗选择丙戊酸钠维持治疗，控制半年后发作愈发频繁。在入院查体后确定患儿食量较大、不喜运动，大便溏泄，舌质淡薄而舌苔白滑，脉象滑。针对这1例癫痫患儿病理，提出提前讨论的内容，如何对患儿进行辩证？具体的辩证依据是什么？如何排除其他证型？怎样选择治疗方案？之后让学生开始进行实际的案例分析，在课前将案例与问题发放到学习小组，同时为学生提供参考资料以及对应的资源。让学习小组组织资料查询以及整理，做好案例分析报告。在课堂教学的过程中，教师通过病例引导，逐渐深入分析，梳理疾病的临床诊治思路。在学生自行讨论过程中，教师需要确定学生学习中存在的问题并认真详细记录。在总结引导性讲解后，针对性为学生讲解错误的理念以及准确的辨证思路。将患儿治疗的成功经验向学生展示，此例患儿确诊为脾虚湿盛，痰浊上升攻入脑窍而蒙蔽心神，选择调肝化浊解毒方加减，服药7天后好转，持续7天后改为附子理中汤合桂枝汤加减治疗，随访6个月而无复发。让学生确定为什么癫痫患儿的辨证最终确定为心肝系病证，在基础知识学习，案例分析以及问题讨论之后，学生会对心肝系疾病有相对完整明确的理解。让学生以学习小组为单位，绘制心肝系疾病的思维导图，确定疾病的整体内容以及辩证方向，确定明确清晰的诊治思路。确定课程主题以及相关问题并作为核心，向周围发散扩展。最终由教师完成整体课堂的归纳性总结，对教学内容中的难点与重点进行讲解，针对学生学习与辨证中的问题进行分析。课后，学生可以选择学习小组总结的思维导图进行复习，加强记忆、深入理解。

1.3 教学效果评价方法

在2组课程结束后进行教学效果评价，评价方式为理论考试与调查问卷相结合，分别以笔试分数与问卷调查结果进行统计分析，2组学生均进行统一考核，评价均选择统一的标准。

期末考试选择理论考试，考核方式为闭卷笔试的方式，考试题目从学校题库中随机抽取，题型包括客观题与主观题，客观题考察方式为填空题与选择题，分值范围为0～50分，内容为基础理论知识；主观题部分是病案分析，共2题，分值为0～50分，考察学生的临床思维水平。

调查问卷的内容为中医儿科学的课程评价，共10项，分别为是否激发学习兴趣、提升学习效果、培养临床思维素养、培养分析以及解决问题的能力、培养自主学习的能力、培养团队合作能力、促进基础知识的掌握、培养批判以及质疑的思想、培养创新性以及发散性思维、对教学方式是否满意等。每个单项评价均为互斥性评价，正性或者负性。

1.4 统计学方法

统计学软件选择SPSS 20.0，学生考试成绩统计平均分，以均数±标准差（±s）表示，组间差异用t检验，问卷调查结果表示为单项正面评价的比例，以百分比（%）表示，组间差异选择χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组的考试成绩比较

见表1。

表1 2组的考试成绩比较（±s） 分

表1 2组的考试成绩比较（±s） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 例数 客观题 主观题 总成绩研究组 63 41.34±4.16# 44.21±4.23# 85.55±5.87#对照组 62 39.15±4.28 38.63±3.87 77.78±5.36

2.2 2组的调查问卷结果比较

2组共发放调查问卷125份，收回125份，问卷回收率为100%。研究组对激发学习兴趣、提升学习效果、培养临床思维素养、培养分析以及解决问题的能力、培养自主学习的能力、培养团队合作能力、促进基础知识的掌握、培养批判以及质疑的思想、培养创新性以及发散性思维、对教学方式是否满意等方面的正面评价率明显高于对照组学生（P＜0.05）。见表2。

表2 2组的调查问卷结果比较 例（%）

3 讨论

中医儿科学的涵盖范围广泛，涉及种类繁杂的疾病，包括心、肝、脾胃、肺、肾等多个内脏系统的疾病，同时还对新生儿病以及传染病等多个种类的疾病进行研究，而在临床治疗方式中包括了中药、针灸、推拿等，而研究层次则从疾病的生理与病理到预防与治疗都有深入的研究。因而，中医儿科学对新生儿到青少年不同阶段的疾病都有探索，疾病的表现较为复杂，在临床治疗实践中，青少年相比成年人具有体质弱、临床表现复杂、表达能力不强的特点，所以在中医儿科学教学中，需要更加灵活深入的教学方式，培养学生对疾病的诊断与鉴别能力。而中医理念是整体性思维，需要在教学过程中培养学生辨证施治的能力，这就需要在本科教学阶段就开始培养学生的临床思维能力[7]。传统的LBL教学方式中，核心的内容是教师的讲演展示以及知识讲授，单纯的将理论基础向学生灌输，学生理解掌握的过程难度较大，不利于理论知识的掌握，而同时也缺少了对学生学习主动性以及临床思维的养成[8]。所以，中医儿科学本科教学需要更加深入的教学改革，探寻科学有效的教学模式，在提升教学效果的同时，培养学生扎实的理论基础与全面的临床思维。

CBL教学方式是以临床实践中收集到的真实案例为基础，以此出发在教师有目的的引导下，突出学生的主体作用，采取共同提问、联合思维的方式进行讨论的教学方式。CBL教学方式的核心是通过实际案例的方式突破学习中的障碍，以培养分析以及解决问题的能力为目标，提高学生临床诊断与治疗的思维能力、团队协作能力以及交流沟通能力[9]。PBL教学方式则是从理论知识以及临床实践中的问题出发，在学生主体作用发挥的同时，由教师完成辅助引导的作用，通过循序渐进的引导启发完成教学的方式。PBL教学方式能够有效突破不同学科间的思维屏障，培养学生学习过程中的自主能力、独立思考能力以及终身学习能力，对学生发散性思维、创造性思维、批判性思维以及反思性思维的养成都有明显的作用[10]。

两种教学方式都可以有效提高学生学习过程的积极性以及主观能动性，对于学生面对问题的思考以及解决能力提升都有很好的锻炼作用，都可以有效提高实际的教学水平。但不可避免的是，这两种教学方式都在具有明显优势的同时，也都有一些问题与不足。PBL教学方式能够突出学习过程的独立自主性，还可以发挥教师的有效引导作用。而这个过程中，基础理论知识的系统化学习存在一定的缺失，如果一味地让学生将精力与思维都偏重于解决问题，而忽视了基础理论的系统化掌握，会导致学生在临床实践中发现问题而不能确定发病原因以及机制[11]。CBL教学方式则是将临床实践中的实际病例作为基础，充分有效的利用教学时间，具有针对性的教学而不偏离教材的课程方向。“CBL+PBL”双轨教学方法能够保留PBL教学方式中以学生为核心的启发引导优势，还能够避免问题与临床实践分离的缺点[12]。在中医儿科学的教学过程中，通过CBL教学方式出发开始对应章节的基础知识传授，再以PBL教学方式加强学生对中医儿科学理论基础的理解与掌握，锻炼学生的临床诊断与治疗能力。两种教学方式互相促进、互为补充，能够有效突出学生学习过程中的主动性、独立性、持续性，培养学生的发散性、创造性、批判性以及反思性的思维能力。

“CBL+PBL”双轨教学方法在医学高等教育中的应用较为丰富，很多高校教师从不同的学科、专业进行了研究分析，确定CBL+PBL双轨教学方法对医学生理论与实践学习的有效性。而中医儿科学教学中，PBL与CBL教学研究的资料并不少见[13]。但是同时将两种教学方法并轨进行研究的研究较少，在这个方面国内医学本科教育中缺失“CBL+PBL”双轨教学方法在中医儿科学教学的研究。本次研究将CBL+PBL双轨教学方法作为研究方向，具有一定的创新性，而这种教学方式的优点能够解决中医儿科教学的难点，在激活学生主观能动性的同时，可以让学生更容易理解艰涩难懂的临床辩证，建立起中医儿科治疗的整体性思维。

本次研究中选择同年级、学习能力相近的两个班学生作为研究对象，选择相同的教材以及授课内容，在同一教师的教学中完成两种不同方式的教学，尽可能的排除由学生学习能力、年龄、成长环境、教学材料、知识内容、教师教学能力等外在因素带来的影响。在核心教学内容的教学后，对学生的学习成绩进行评价。“CBL+PBL”双轨教学方式下的本科学生，在中医儿科学理论基础部分的主观题与客观题得分均明显高于LBL教学方式下的学生。说明，相对于传统的讲授教课方式，“CBL+PBL”双轨教学能够提高学生理论知识的掌握水平，同时对临床案例的诊疗判断能力、理论知识的实际应用能力都有较为明显的培养效果。同时以调查问卷的方式，让学生从自身的角度对课堂教学的效果进行主观性评价。CBL+PBL双轨教学方式下的本科学生在学习兴趣、学习效果、临床思维、问题能力、自主学习、团队合作、基础知识、批判质疑、创新性、发散性、教学方式满意度等方面的正面评价均明显较高。表明“CBL+PBL”双轨教学方式更容易得到学生的认可，学生接受度越高，学习过程的积极主动性也就越高，学生知识基础的掌握以及自身能力的培养也就越有利。

综上所述，“CBL+PBL”双轨教学方法对本科医学生的教学有良好的作用，可以提高中医儿科学的教学效果，对于学生理论知识与疾病诊疗的掌握有明显的作用，可以培养学生的主动、独立、持续学习能力，提高临床思维的发散性、创造性、批判性以及反思性，是一种科学合理的新型教学方法。