屈海宏，马玉强，李占增，李海娜

（1.唐山市人民医院神经康复科，河北 唐山 063001；2.唐山市人民医院神经内科，河北 唐山 063001）

急性脑梗死（ACI）主要由局部脑组织因血液循环障碍所致，容易引起脑组织损伤、坏死而导致神经功能缺失，致残率及致死率均较高。目前，溶栓治疗为ACI根本疗法，但其对时间窗、患者自身条件的要求较高，临床应用存在一定局限性，多需行改善循环、抗凝、扩容等治疗。长春西汀为临床常用脑血管扩张药，可有效改善ACI患者脑循环，但其单用对病情进展的抑制作用欠佳[1-2]。中医认为ACI属“中风”范畴，主要病机为气血阻滞、经络不通，临床应治以活血化瘀、活络通脉。血栓通主要成分为三七总皂苷，可活血祛瘀、通脉活络[3]；研究[4]指出血栓通的脑保护作用显著，但其对ACI患者的作用机制及效果尚未完全明确。此外，ACI患者治疗期间依从性多较差，需予以适当的干预措施改善其治疗效果。本研究旨在进一步探究血栓通联合综合干预对ACI患者神经功能康复情况及相关细胞因子水平的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月－2019年8月于唐山市人民医院就诊的ACI患者120例，以随机数表法分为联合组与长春西汀组，各60例。联合组，男35例，女25例；年龄37～75岁，平均（54.71±3.01）岁；梗死部位：基底节区44例，额叶12例，其他4例。长春西汀组，男36例，女24例；年龄35～74岁，平均（54.94±3.16）岁；梗死部位：基底节区45例，额叶12例，其他3例。2组性别、年龄、梗死部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经唐山市人民医院医学研究伦理委员会审批。

1.2 纳入标准

1）中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中气虚血瘀证相关辨证标准，西医诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[6]中ACI相关标准，并经影像学检查确诊者；2）无脑出血、蛛网膜下腔出血或出血倾向者；3）发病时间＜24 h者；4）非过敏体质，且对血栓通、长春西汀等无过敏史者。

1.3 排除标准

1）颅脑外伤、颅内感染者；2）陈旧性脑梗死者；3）短暂性脑缺血发作者；4）伴严重器质性疾病、恶性肿瘤、精神系统疾病等严重损害人体健康疾病者；5）既往脑疝、深度昏迷、意识障碍者等。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 2组均接受营养神经、抗凝、降血糖、调脂、控制血压等基础治疗。同时予长春西汀组注射用长春西汀（山西普德药业有限公司，国药准字H20040410，10 mg）静脉滴注，每次20 mg，每日1次。联合组在长春西汀组基础上予血栓通注射液[丽珠集团利民制药厂，国药准字Z44020284，5 mL：175 mg（三七总皂苷）]静脉滴注，每次175 mg，每日1次。2组均治疗2周。

1.4.2 干预方法 2组治疗期间予综合干预。1）针灸疗法，软瘫期取穴患侧上肢鱼际，患侧下肢太冲；痉挛期取穴患侧上肢手三里、外关、肩髃、合谷，患侧下肢阴陵泉、三阴交，以一次性毫针（0.30 mm×40 mm，吴江市云龙医疗器械有限公司）针刺，以捻转法、提插法针刺，有明显针感后留针30 min，每间隔10 min刺激1次。2）物理疗法：用中频脉冲治疗机（无锡中德医疗器械制造有限公司）治疗，软瘫期以上肢屈肌、下肢伸肌为主；痉挛期以上下肢兴奋伸肌为主，每次20 min，每日1次。3）早期康复训练：无特殊体位要求者于入院后予以良肢体位；遵循循序渐进的原则，无意识者需对四肢关节行被动活动，重复10次，每日2次，意识恢复者逐步过渡到主动关节活动，从不对抗阻力、重力的主动关节活动逐渐过渡到对抗阻力、重力的关节活动，先行床上训练、坐位平衡训练，再行站立平衡训练、上下楼梯训练、步行训练、日常生活能力训练等，训练每次30 min，每日2次。4）认知功能训练：根据患者实际情况制定不同方案，包括时间定向、空间定向、交替连线、画时钟等视觉及执行训练。5）语言训练：根据患者言语障碍分型后行口颜面部的肌群训练、理解训练、听说训练、发音训练、出声朗读等训练，鼓励患者大声讲话，每日1次。所有训练均由治疗师、康复医师、责任护士与康复护士所组成的责任干预组完成，同时由责任护士定时进行患者病房内的良肢位摆放巡视与督察，同时进行二便、营养饮食、心理康复管理等，以保障患者及其家属对康复训练及治疗的知信行及良好依从性。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[7]评估2组治疗2周后疗效。痊愈，NIHSS评分、中医症状积分减少≥90%；显效，NIHSS评分、中医症状积分减少≥46%；有效，NIHSS评分、中医症状积分减少≥18%；无效，未达上述标准。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.5.2 临床症状评分 采用改良Barthel指数（MBI，0～100分）[8]、Berg平衡量表（BBS，0～56分）[9]、NIHSS评分（0～42分）评估2组治疗前、治疗2周后临床症状。

1.5.3 血小板参数 采集2组治疗前、治疗2周后空腹静脉血5 mL，抗凝，3 000 r·min-1离心15 min，得血浆，以日本希森美康XS-500i全自动血液分析仪测其血小板分布宽度（PDW）、血小板计数（PLT）、血小板平均体积（MVP）。

1.5.4 神经功能指标 血样采集方法同1.5.3，3 000 r·min-1离心15 min，得血清，以酶联免疫吸附试验（ELISA）测其血清神经生长因子（NGF）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、钙结合蛋白β（S-100β）水平，试剂盒由上海领潮生物科技有限公司提供。

1.5.5 血清细胞因子 血清制备同1.5.4，以ELISA检测血清可溶性血管细胞黏附分子1（sVCAlVI-1）、可溶性细胞间黏附分子1（slCAM-1）)、血管内皮生长因子（VEGF）、血管性血友病因子（vWF）水平，试剂盒由上海领潮生物科技有限公司提供。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0进行数据处理，计数资料以例（%）表示，用χ2检验比较；计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组比较用t检验，治疗前、治疗2周后比较用配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较

见表1。

表1 2组临床疗效结果比较（n= 60） 例

2.2 2组治疗前与治疗2周后临床症状评分比较

见表2。

表2 2组治疗前与治疗2周后临床症状评分比较（±s，n = 60） 分

表2 2组治疗前与治疗2周后临床症状评分比较（±s，n = 60） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与长春西汀组比较，△P＜0.05

组别 时间 MBI BBS NIHSS联合组 治疗前 40.39±3.32 20.34±3.76 15.02±1.31治疗2周后 74.36±4.41#△ 38.45±3.14#△ 7.97±0.94#△长春西汀组 治疗前 40.42±3.34 20.37±3.62 14.98±1.34治疗2周后 62.16±3.85# 33.19±2.35# 9.36±1.51#

2.3 2组治疗前与治疗2周后血小板参数比较

见表3。

表3 2组治疗前与治疗2周后血小板参数比较（±s，n= 60）

表3 2组治疗前与治疗2周后血小板参数比较（±s，n= 60）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与长春西汀组比较，△P＜0.05

组别 时间 PDW/% PLT/（×109·L-1） MVP/（fL）联合组 治疗前 12.07±2.20 183.15±19.42 8.14±0.68治疗2周后 17.58±1.12#△ 216.70±21.12#△ 11.15±0.94#△长春西汀组 治疗前 11.97±2.35 182.92±20.40 8.20±0.65治疗2周后 14.98±2.15# 202.81±20.76# 9.01±0.87#

2.4 2组治疗前与治疗2周后神经功能指标比较

见表4。

表4 2组治疗前与治疗2周后神经功能指标比较（±s，n= 60）

表4 2组治疗前与治疗2周后神经功能指标比较（±s，n= 60）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与长春西汀组比较，△P＜0.05

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2.5 2组治疗前与治疗2周后血清细胞因子比较

见表5。

表5 2组治疗前与治疗2周后血清细胞因子比较（±s，n= 60）

表5 2组治疗前与治疗2周后血清细胞因子比较（±s，n= 60）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与长春西汀组比较，△P＜0.05

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3 讨论

ACI占全部脑卒中的70%～80%，为临床常见神经内科疾病，对患者脑部神经的创伤影响巨大，可致失语、偏瘫等，严重影响患者身体健康及日常活动[10]。目前，临床治疗ACI尚无特效疗法，基础疗法包括营养神经、抗凝、降血糖、调脂、控制血压等，同时联合长春西汀使用，可通过抑制磷酸二酯酶活性而促进血管平滑肌松弛，有助于改善脑血流、防止血栓形成，促进神经细胞的代谢、减轻神经细胞损伤，但其长期使用易产生药物依赖，临床疗效受限[11]。

中医认为，气血亏虚，风、火、痰、瘀等各种因素均可导致气血逆乱、脏腑功能严重失衡，容易引起脑部脉络阻痹而诱发ACI，导致神昏、偏瘫等中风症状。《灵枢·刺节真邪论》曰：“虚邪偏客于半生……营卫稍衰，则邪气独留，发为偏枯”，进一步说明ACI的发病与患者长期气虚、血瘀状态密切相关。故ACI患者应治以益气活血、祛风通络等[12]。现代医学研究[13-14]指出，ACI患者多伴有神经功能损伤，可致血清NGF、NSE、S-100β等神经功能指标水平异常；血小板参数与ACI病情程度有关，PDW、PLT、MVP降低与ACI患者血液高凝状态、复发等密切相关。血栓通主要成分为三七总皂苷，可发挥活血祛瘀、通脉活络的功效。三七可发挥运血散血、定痛之效。故静脉滴注血栓通后有扩张血管、抑制血小板聚集、改善血液循环的作用，有利于促进神经细胞功能修复[15]。综合干预中针灸疗法可改善脑部血液高黏度状态，改善ACI患者脑组织血液供应，促进其脑功能恢复；物理疗法可将感受器冲动传导到大脑皮层，促进肢体功能恢复；早期康复训练、认知功能及语言训练可进一步改善脑血流量、加快建立脑侧支循环，有效促进脑部功能恢复；由责任干预组成员定期进行相关指导督察、宣教等，可提高临床干预效果，有助于改善患者治疗及干预依从性，提高临床疗效[16]。本研究中，治疗2周后，联合组总有效率、MBI、BBS评分、PDW、PLT、MVP及血清NGF水平高于长春西汀组，NIHSS评分和血清NSE、S-100β水平低于长春西汀组，进一步说明血栓通联合综合干预可改善ACI患者血小板参数，有效缓解临床症状，促进神经功能康复，疗效显著。

ACI患者病情的发生发展与炎症应激、内皮功能损伤等密切相关。sVCAM-1、slCAM-1主要由活化的内皮细胞合成分泌，可促进细胞与基质之间、细胞之间的黏附作用，加重炎症反应及脑缺血损伤，促进病情发展；vWF为凝血因子，其水平升高可加重血管内皮损伤程度；VEGF可作用于血管内皮细胞，有效促进新生血管形成，促进损伤脑组织周围供血恢复。本研究结果显示，治疗2周后，联合组血清sVCAM-1、slCAM-1、vWF水平低于长春西汀组，血清VEGF水平高于长春西汀组，提示血栓通辅助治疗ACI患者可减轻患者机体炎症反应，抑制病情进展。现代药理学研究[17]指出，血栓通中三七总皂苷可阻止细胞内钙超载，有效降低血清炎性因子水平，缓解炎症应激反应，降低血清sVCAM-1、slCAM-1、vWF水平，提高血清VEGF水平，有助于改善血管内皮功能及血管储备能力，脑保护作用显著。

综上所述，血栓通联合综合干预可改善ACI患者血清sVCAM-1、slCAM-1、VEGF、vWF水平及血小板参数，抑制病情进展、有效缓解临床症状，促进神经功能康复，疗效显著，值得临床进一步进行多中心、大样本的研究与应用。