应炳泉 王 彤 龙丰云 彭 新

1.江西省儿童医院耳鼻咽喉科，江西南昌 330006；2.江苏省苏北人民医院麻醉科，江苏扬州 225001

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种危害儿童健康的常见病，表现为张口呼吸、打鼾等症状，可引发儿童注意力不集中、记忆力差、生长发育迟缓等问题，若不及时治疗或不合理治疗，可引发儿童出现心功能不全、呼吸衰竭，对儿童身心发育存在一定影响[1-2]。 OSAHS 主要由扁桃体及腺样体肥大引发，导致气道梗阻及通气障碍，可通过睡眠监测明确诊断。 目前，首选治疗手段是手术切除扁桃体及腺样体， 对于扁桃体的切除有全切和部分切除两种选择。扁桃体全切除（total tonsillectomy，TE）相较于部分切除手术（partial tonsillectomy，TT）存在更高风险，如术中出血多，损伤周围血管和组织概率高，术后疼痛影响进食、术后出血和感染等[3]。 近年来，TT 在临床上广泛应用，因其具有恢复快、术后出血概率低等优点，逐渐被家属所接受。 鉴于此，本研究回顾性分析江西省儿童医院收治的200 例OSAHS 患儿的临床资料，分别采取TT 术与TE 术并观察手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年1月至6月江西省儿童医院收治的200 例OSAHS 患儿的临床资料， 按照不同的手术方式分为对照组（n=140 例）和观察组（n=60 例）。对照组中，男65 例，女75 例；年龄2～10 岁，平均（6.28±1.24）岁；病程1 个月～3年，平均（1.51±0.37）年。 观察组中，男32 例，女28 例；年龄1～11 岁，平均（5.98±1.05）岁；病程1 个月～4年，平均（1.71±0.42）年。 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江西省儿童医院伦理委员会审核批准，所有家属均知晓治疗相关内容。纳入标准：①依从性较好，无沟通障碍；②符合《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征》[4]中的标准。 排除标准：①手术禁忌者；②存在反复咽痛者；③凝血功能严重异常者；④并发血液、心脏等全身疾病。

1.2 方法

两组患儿由同一组外科医生进行手术， 平仰位，经口置入davis 开口器，巡回护士调节无影灯，暴露扁桃体，若存在扁桃体过度肥大，导致视野无法在同一位置暴露者，优先暴露一侧扁桃体中上极，随手术进程调整光线保证术野清晰。

对照组在上述基础上采用美国Arthrocare 公司的EN-Tec-Colblator ⅡEIC5847-01 型刀头行低温等离子射频TE 术，选取档位为7 和3，选取抓钳牵拉扁桃体，确认等离子刀为凝切档，距扁桃体组织1～2 mm予等离子刀切开腭舌弓游离缘及部分腭咽弓黏膜，沿着扁桃体被膜外侧与周围间隙分离扁桃体包膜，自上而下游离扁桃体，完整切除扁桃体，分离下极时保留2～3 mm 黏膜便于止血， 切换等离子刀为电凝档后彻底止血创面，若3 档止血效果差时可加大到4 档甚至5 档。

观察组采取TT 术，等离子刀型号选择、扁桃体部分切除与对照组保持一致，沿扁桃体外侧与扁桃体被膜之间进行切割，保留邻近被膜的扁桃体组织（上极和下极均可保留）、 扁桃体切除的纵向创面以及扁桃体包膜的出血点，止血方式与对照组保持一致。两组术后均观察6 周。

1.3 观察指标及评价标准

①手术效果。根据《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南》[5]的标准。痊愈：术后10 d，临床症状基本消失，睡眠呼吸暂停指数（sleep apnea index，AHI）＜1 次/h；显效：上述症状有所好转，AHI 下降≥50%； 有效： 上述症状有所减轻，AHI 下降25%～＜50%；无效：上述症状无明显变化甚至加重，AHI 降低＜25%。②睡眠打鼾。采用特异性生活质量调查表（spe cific quality of life questionnaire，OSA-18）[6]评估，共5个维度，得分为各项目之和，得分越高，表示患儿睡眠质量越差。③比较呼吸暂停指数（apnea index，AH）、低通气指数（hypopnea index，HI）及与呼吸事件相关微觉醒指数（respiratory event related microawakefulness index，MAI）。④血气指标。术后10 d 抽取患儿桡动脉血3 ml，以H1202 型血气分析仪（江苏鸿恩医疗器械有限公司）检测pH 值和动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）。⑤并发症发生率。包括出血、发热、再发上呼吸道感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术效果的比较

两组的总有效率比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05）（表1）。

表1 两组患儿手术效果的比较[n（%）]

2.2 两组患儿手术前后睡眠打鼾评分的比较

术前两组的OSA-18 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组的OSA-18 评分低于术前，且观察组OSA-18 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患儿手术前后睡眠打鼾评分的比较（分，±s）

表2 两组患儿手术前后睡眠打鼾评分的比较（分，±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05

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2.3 两组患儿手术前后AHI、HI 及MAI 指数的比较

术前两组的AHI、HI 及MAI 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组的AHI、HI 及MAI 指数低于术前， 且观察组AHI、HI 及MAI 指数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患儿手术前后AHI、HI 及MAI 指数的比较（±s）

表3 两组患儿手术前后AHI、HI 及MAI 指数的比较（±s）

注 AAI：睡眠呼吸暂停指数；HI：低通气指数；MAI：呼吸事件相关微觉醒指数

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2.4 两组患儿手术前后血气指标的比较

术前两组pH 值、PaO2的比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组的pH 值低于术前，PaO2高于术前，且观察组pH 值、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患儿手术前后血气指标的比较（±s）

表4 两组患儿手术前后血气指标的比较（±s）

注 与本组术前比较，aP＜0.05；PaO2：动脉血氧分压

组别 例数 pH 值术前 术后PaO2（mmHg）术前 术后观察组对照组t 值P 值60 140 7.58±0.26 7.53±0.24 1.317 0.190 7.39±0.02a 7.31±0.02a 25.923＜0.001 56.25±3.47 55.96±3.54 0.534 0.594 66.95±2.75a 63.27±2.62a 8.968＜0.001

2.5 两组患儿并发症发生率的比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患儿并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

OSAHS 是临床较为常见的睡眠障碍疾病， 表现为特征性氧通气不足导致氧化与抗氧化系统平衡障碍、低氧血症，进而损坏机体，影响患儿日常生活。 有资料显示，该病发病率随年龄的增加而呈不断上升趋势[6-7]。 临床多采用低温等离子TE 术，效果显著，但创伤较大，术后易出现出血、疼痛、感染等症状，从而影响手术后恢复效果[8-9]。近年来，随着低温等离子、激光等技术的不断发展，TT 逐渐在临床上应用，可有效解除气道阻塞，恢复通气。 本研究观察组采取低温等离子TT 术，结果显示，观察组手术有效率（96.67%）高于对照组（95.71%），差异无统计学意义（P＞0.05）。 观察组AHI、HI 及MAI 指数优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与尹国平等[10]研究结果相类似，认为这一手术方案手术效果优于TE 术，能有效降低临床症状，改善睡眠质量。 低温等离子射频手术系统在40～70℃低温下对扁桃体、腺样体进行切割、消融、止血显著，在临床中广泛应用[11]。 由于手术部位较为特殊，且血液多集中在扁桃体被膜外的周围隙中，应用低温等离子TE 术时，若操作不合理易造成血管损伤，引起出血，进而增加手术的危险[12]。 但对患儿行低温等离子TT术时，其操作仅在扁桃体实质中进行，不进入扁桃体周围隙， 进而避免了因误伤大出血造成的风险，同时，单纯的扁桃体肥大组织质地较软，且切割过程中不易出血，因而使手术更简单、安全性更高。 田莉等[13]研究认为，TT 术其热效应低、作用范围局限、对正常组织及肌肉神经组织损伤较小，进而能有效保护咽喉表面黏膜功能。

打鼾是儿童OSAHS 患儿常见症状， 使儿童长期处于缺氧状态，引起白天嗜睡、精神迷离、记忆力衰退及学习下降，若病情长期不能得到有效控制，可导致认知及行为功能异常。 有研究指出，打鼾会影响患儿生长激素分泌异常， 进而影响患儿体格生长发育[14]。因此儿童打鼾的诊断与治疗逐渐受到临床的关注和重视。 本研究结果显示，术后观察组OSA-18 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用TT术能有效改善患儿嗜睡症状，与李龙巧等[15]研究结果相类似。 血气指标是反应肺换气功能及pH 平衡状态的有效指标， 其中pH 值表示血液酸碱水平；PaO2高低与呼吸功能相关，当呼吸出现障碍时，PaO2水平下降。本研究结果显示，观察组pH 值、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用TT 术能有效改善患儿血气指标。

综上所述， 对OSAHS 患儿采用TT 术效果优于TE 术，能有效改善患儿睡眠通气质量，安全性较好，具有较高的临床使用价值，值得推广。