张文武 袁 正 罗小兵▲

1.四川省南充市高坪区张文武诊所，四川南充 637100；2.四川省骨科医院运动医学科，四川成都 614000

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE），也称为“网球肘”，是成人中前臂和肘关节处最常见的疾病之一[1-2]，临床症状表现为肘关节疼痛、活动受限，常影响患者生活质量。其病因较复杂。中医学上认为，肱骨外上髁炎属“肘痹”“伤筋”，多由慢性劳损所致，加之患者体质素弱，风寒湿邪侵袭、瘀阻经筋，致血不荣筋、肘部经筋失养[3]。现代医学认为，其诱因包括伸肌总腱起始部的损伤、环状韧带创伤所致的炎性病变、血管神经束卡压等[4-6]。局部封闭治疗是一种简便且行之有效的治疗手段[7]，在基层医院得到普及。 近年来，运动疗法也逐渐应用到肌腱病的治疗中，对患者功能恢复起到重要作用[8]。 本研究将通过分析小剂量曲安奈德局部注射联合运动疗法与单纯局部封闭治疗对LE患者疼痛和功能的影响， 比较两种治疗方案的效果，有助于丰富LE 的治疗方法与理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至12月就诊于南充市高坪区张文武诊所的60 例单侧LE 初诊患者作为研究对象， 采用随机数字表法将患者分为实验组和对照组，每组各30 例。 实验组中，男15 例，女15 例；年龄30～54 岁，平均（38.58±6.23）岁；病程1 个月～2年，平均（0.79±0.08）年；对照组中，男13 例，女17 例；年龄32～55 岁，平均（40.13±5.43）岁；病程3 个月～2年，平均（0.84±0.07）年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经四川省骨科医院医学伦理委员会批准，参与者均签署知情同意书。

纳入标准：①患者均符合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》LE 诊断标准[9]；②患者年龄30～55 岁；③患者的依从性好，能够配合完成诊疗。 排除标准：①开放性损伤或局部感染者；②处于妊娠或哺乳期妇女；③肘部有手术史或入组前接受过局部注射治疗者。

1.2 方法

两组患者均由同一名医生完成治疗。

对照组患者将曲安奈德注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：KC1901）5 mg（0.5 ml）、利多卡因注射液（西南药业股份有限公司；生产批号：181211）10 mg（0.5 ml）、生理盐水1 ml 配制成封闭用混悬液。 注射方法：嘱患者屈肘至90°，在肱骨外上髁处找到明显压痛点，局部进行消毒后，垂直进针直达骨膜，再将针头退出约0.5 mm，注入封闭液1 ml，并以压痛点为中心，将针尖分别向上、向下、向左、向右倾斜60°，将剩余的1 ml 封闭液注入筋膜，以注射后局部疼痛和压痛消失为准。 每周1 次，治疗2 周。

实验组患者在对照组治疗基础上结合运动疗法。 运动疗法从治疗后第1 天开始， 具体治疗方法为：①牵伸腕伸肌。 患侧肘关节伸直，前臂内旋、腕关节屈曲，健侧手从上握住患侧手部缓慢屈腕、内旋前臂直至感受到前臂肌肉有牵拉感，维持30 s，3 次/组，2 组/d；②牵伸腕屈肌。 患者肘关节向前伸直，前臂旋后、腕关节伸展，健侧手从下握住患侧手掌指关节处缓慢伸腕直至感受到前臂肌肉有牵拉感，维持30 s，3 次/组，2 组/d；③等张抗阻训练。 选择适当重量的哑铃或弹力带，在无痛范围内做屈腕肌和伸腕肌的向心性和离心性收缩，其中向心收缩过程1 s、离心收缩过程3 s，每次10～12 个，3 次/组，2 组/d；④抓握训练。将手掌尽力握拳，停顿1 s 后再尽力张开，如此反复，10 个/次，3 次/组，2 组/d。抓握训练后再进行1 组牵伸训练作为放松。 运动疗法每天1 次，持续4 周。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 疼痛评定 应用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[10]进行评定。 每组患者分别于治疗前和治疗后第4、12 周评估肘关节局部压痛和日常活动中持物痛程度。 疼痛VAS 评分分值范围为0～10 分，其中0 分表示无痛，10 分表示无法忍受的剧痛，评分越低说明疼痛越轻。

1.3.2 功能评定 应用肱骨外上髁炎患者评估量表（patient-related lateral epicondylitis evaluation，PRTEE）[11]进行评定。每组患者分别于治疗前和治疗后第4、12周评估肘关节功能情况。 PRTEE 包括疼痛和功能两个分量表。 疼痛量表评估了几种不同状态下的疼痛程度，包括：休息、重复使用、疼痛最轻、疼痛最重和提购物袋； 功能量表分为指定动作和日常活动两个方面。其中，指定动作包括开门锁、携带公文包、拿起水杯、拧开罐子、提裤子、拧毛巾，日常活动包括个人活动、日常家务、日常工作、休闲活动。每组患者分别于治疗前和治疗后第4、12 周评估其前1 周的最大疼痛分值。 疼痛分量表评分0 分表示无痛，10 分表示无法忍受的剧痛。 疼痛分量表（5 项）的最佳分数=0 分，最差分数=50 分，评分越低表示患者的疼痛越轻。 功能分量表中指定动作（6 项）的最佳分数=0 分，最差分数=60 分；日常活动（4 项）的最佳分数=0 分，最差分数=40 分；功能分量表=（指定动作+日常活动）/2，功能分量表的最佳分数=0 分，最差分数=50 分。总分=疼痛分量表评分+功能分量表评分（最佳分数=0 分，最差分数=100 分），评分越低表示患者的功能越好。

1.3.3 疗效评价 ①根据《中医病证诊断疗效标准》[9]，结合两组患者治疗前后的疼痛与功能相关指标变化情况来判定疗效。 疗效指数=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。 痊愈：患者的疼痛等症状全部消失，肘关节功能活动正常，局部压痛消失，95%＜疗效指数≤100%；显效：主要症状缓解或消失，肘关节功能活动基本恢复，局部稍有压痛感，不影响日常工作及学习，75%＜疗效指数≤95%；有效：主要症状部分有所缓解，肘关节功能活动有所改善，局部压痛感较前有所减轻，可参加较轻工作，30%＜疗效指数≤75%；无效：不适症状改善不明显，0＜疗效指数≤30%。临床治疗总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。 ②比较两组患者治疗后第12 周时的复发率。复发标准：（治疗后第12 周评分-治疗前评分）/治疗前评分×100%≤30%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，不符合正态分布的改用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用非参数Mann-Whitney U 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗后第4、12 周压痛VAS 评分、持物痛VAS 评分的比较

两组患者治疗前及治疗后第4 周的压痛VAS 评分、持物痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 实验组患者治疗后第12 周的压痛VAS 评分、持物痛VAS 评分均低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后第4、12 周的压痛VAS 评分、持物痛VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者治疗后第12 周的压痛VAS评分、持物痛VAS 评分低于治疗后第4 周，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者治疗后第12 周的压痛VAS 评分、持物痛VAS 评分与治疗后第4 周比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1～2）。

表1 两组患者治疗前及治疗后第4、12 周压痛VAS 评分的比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组患者治疗前及治疗后第4、12 周PRTEE 评分的比较

治疗前，两组患者的PRTEE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后第4、12 周的PRTEE评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者治疗后第4、12 周的PRTEE 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者治疗后第12 周的PRTEE 评分低于治疗后第4 周，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者治疗后第12 周的PRTEE 评分与治疗后第4 周比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组患者治疗前及治疗后第4、12 周持物痛VAS 评分的比较[分，M（P25，P75）]

表3 两组患者治疗前及治疗后第4、12 周PRTEE 评分的比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组患者总有效率及复发率的比较

两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者总有效率及复发率的比较[n（%）]

3 讨论

本研究通过分析小剂量曲安奈德局部注射联合运动疗法与单纯局部封闭治疗对LE 患者疼痛和功能的影响， 并计算治疗后第12 周时的有效率与复发率，比较两种治疗方案的效果。研究结果显示，两组患者治疗前及治疗后第4 周的压痛VAS 评分、 持物痛VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者治疗后第12 周的压痛VAS 评分、持物痛VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后第4、12 周的压痛VAS 评分、持物痛VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者治疗后第12 周的压痛VAS 评分、持物痛VAS评分低于治疗后第4 周，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组患者的PRTEE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后第4、12 周的PRTEE评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者治疗后第4、12 周的PRTEE 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者治疗后第12 周的PRTEE 评分低于治疗后第4 周，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 提示局部封闭联合运动疗法治疗肱骨外上髁炎在改善患者肘关节功能、降低复发率等方面显著优于单纯局部封闭治疗。

LE 为临床常见病，多见于中年患者，常与工作、劳动所致肘关节处慢性劳损相关[12-15]。 网球运动员中LE 的发病率高达9%～40%，一般人群的发病率为1%～3%[16-17]。 治疗LE 的主要目的是减轻疼痛、恢复功能与日常的生活能力。 多数患者经保守治疗后明显好转。 局部封闭治疗方法简单，能够有效控制局部的炎症发展，治疗效果较为明显，是首选的保守治疗方法[18]。 本研究结果显示，对照组患者治疗后第4 周的压痛VAS 评分、 持物痛VAS 评分均低于治疗前（P＜0.05），但与实验组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）， 体现了局部封闭治疗方法具有强大的抗炎止痛作用，也具有良好的临床疗效，与以往研究结论一致[19]。 但传统的局部封闭疗法因没有解除微血管神经束的卡压，容易复发，远期效果不佳[20]，这点在本研究中也得到证实。本研究随访至治疗后第12 周，结果显示， 对照组患者治疗后第12 周的压痛VAS 评分、持物痛VAS 评分与治疗后第4 周比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 且实验组患者的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 曲安奈德作为一种糖皮质激素，具有强大的抗炎和抗变态反应的作用，能够减轻充血，使毛细血管的通透性降低，同时抑制炎症细胞聚集[21]。 但封闭治疗时需谨慎选择剂量，过量使用曲安奈德等激素类药物可导致肌腱硬化变性，组织挛缩[22]。 本研究中采用小剂量注射，既能发挥临床治疗效果，又能一定程度上避免副作用的发生。

运动疗法在LE 患者的治疗与功能恢复过程起着十分重要的作用[23]。 运动疗法主要包括牵伸训练、力量训练等。从生物力学角度出发，运动疗法的作用机理主要体现在恢复前臂肌肉张力、增强腕伸肌群离心控制能力，使腕屈伸功能恢复至正常的生物力学平衡。另外，运动疗法不受场地和条件限制，在医生指导下可迅速掌握，坚持训练可有效缓解疼痛，尤其对于恢复肘关节功能起到了不可替代的作用，与其他临床治疗配合使用可达到较为长久和稳定的临床效果[24-25]。 本研究结果显示， 治疗前， 两组患者的PRTEE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后第4、12 周的PRTEE 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者治疗后第4、12 周的PRTEE评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者治疗后第12 周的PRTEE 评分低于治疗后第4 周，差异有统计学意义（P＜0.05），表明运动疗法对疼痛有直接治疗作用，对临床效果有维持作用。 运动疗法是以功能为目标的康复训练， 通过伸展练习、力量训练帮助患者恢复前臂肌肉，尤其是肱骨外上髁腕伸肌附着点的软组织张力与弹性，加快局部组织血液循环与物质代谢[11]。 运动疗法有助于缓解疼痛，巩固封闭治疗的效果，维持、改善患者肘关节功能水平，帮助患者尽快平稳过渡到正常的生产、生活中去[26-27]。

本研究的局限性在于仅随访至患者治疗后第12周，时间较短，无法判定远期疗效及复发率；关于小剂量激素类药物注射治疗的研究相对较少，与传统剂量相比，其优劣势仍需进一步探究。

综上所述，小剂量曲安奈德联合运动疗法可有效控制肱骨外上髁炎患者的局部疼痛，有助于改善肘关节功能水平，治疗效果稳定，体现了体卫结合的优势，值得临床上广泛推广。