叶国华 刘月丽 成业芳

1.广东药科大学附属第二医院云浮市中医院重症医学科，广东云浮 527300；2.广东省云浮市云城区人民医院内一科，广东云浮 527300

脓毒症具有病情危重、死亡率高、费用高及医疗资源消耗大等特征，据流行病学报道，全球中每年脓毒症疾病新增患者约3100 万例， 因病死亡患者约500 万例，该疾病严重威胁患者的生命安全，增加公共卫生负担[1]。脓毒症发生后，机体因发生代谢功能紊乱及心功能损伤，而心功能损伤是脓毒症患者常见的并发症之一，患者常伴心脏收缩力减弱、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）下降、外周血管扩张及可逆性双心室扩张等等症状，增加不良预后风险[2]。临床发现，脓毒症患者出现心功能损伤与心肌能力代谢失衡、心肌生成大量抑制因子、心肌细胞凋亡等机制有关[3]。所以临床中针对脓毒症患者，除控制疾病发生发展外，还应保护心功能。 去甲肾上腺素常作为改善脓毒症患者血管活性与心肌能力代谢的药物应用于临床，可介导β1受体活化，使心肌收缩力增强，促心率上升，可有效减轻患者的心功能负担[4]。但单一应用去甲肾上腺素治疗， 易出现儿茶酚胺抵抗，影响治疗效果，所以找到有效辅助药物，具有重要意义。 近年来临床发现，中医药可平衡脓毒症患者机体中的异常炎症反应， 降低高水平表达的炎症因子，调控微循环与心肌缺血缺氧，进一步缓解脓毒症患者心功能损伤[5]。 临床研究发现，注射用益气复脉中的有效成分可改善炎症反应，加快儿茶酚胺释放，降低脂质过氧化损伤程度、清除自由基，提高心功能收缩力[6]。 因此，本研究选取广东药科大学附属第二医院云浮市中医院收治的100 例脓毒症患者作为研究对象，旨在探讨注射用益气复脉联合去甲肾上腺素治疗脓毒症患者的效果及对患者心功能、炎症指标及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年6月广东药科大学附属第二医院云浮市中医院收治的100 例脓毒症患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（n=50）与对照组（n=50）。 观察组有2 例患者28 d 全因死亡，共48 例完成研究；对照组有5 例患者28 d全因死亡，共45 例完成研究。 观察组中，男37 例，女11例；年龄30～80 岁，平均（65.41±4.31）岁；平均体温（38.30±2.00）℃；平均心率（109.32±1.21）次/min；平均白细胞水平（13.22±2.31）×109/L。对照组中，男35 例，女10例；年龄30～80 岁，平均（66.02±4.28）岁；平均体温（38.70±2.10）℃；平均心率（110.13±1.25）次/min；平均白细胞水平（13.97±2.25）×109/L。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经广东药科大学附属第二医院云浮市中医院医学伦理委员会审核及同意，参与研究者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：①所有患者均符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[7]脓毒症的诊断标准；②患者住院存活时间超过48 h。 排除标准：①有原发性心脏病病史者，入组前行胸部按压者；②非感染性造成的全身炎症反应综合征患者，如外伤、肿瘤等；③肾功能不全者；④合并重要脏器及内分泌严重原发疾病者；⑤治疗时间＜72 h；⑥对本研究涉及药物过敏患者。

1.2 方法

两组患者依据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[7]并按照菌株鉴定结果及药敏试验结果给予抗生素规范化抗感染治疗及体液复苏等基础治疗，监测患者心率、呼吸等生命体征，维持血容量，保护重要器官。

1.2.1 对照组 采用微量泵经中心静脉泵入去甲肾上腺素[远大医药（中国有限公司），生产批号181025，国药准字H42021301，规格：1 ml∶2 mg×2 只]维持血压稳定，首次给药量为0.5 μg/（kg·min），后按照患者个体血压变化调节药物剂量，输注速度为0.1～0.5 μg/（kg·min），将平均动脉压维持在70.0～85.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2.2 观察组 在基础对症治疗及对照组基础上给予注射用益气复脉（天津天士力之娇药业有限公司，生产批号20190106，国药准字Z20060463，规格：0.65 g/瓶）8 瓶配入250 ml 0.9%氯化钠注射液稀释，静脉滴注，1 次/d。

两组患者均治疗7 d 后观察临床效果。

1.3 观察指标及评价标准

①心功能：比较两组患者治疗前、治疗7 d 后的肌钙蛋白（cardiac troponin，cTnI）、N-末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）及LVEF、每搏输出量（stroke volume，SV）水平。 采用6000 Pro Ⅱ型化学发光成像分析仪（广州博鹭腾生物科技有限公司） 和配套试剂盒测量cTnI、NT-ProBNP 水平。 采用BLS-X1 型号彩色多普勒超声诊断仪（济南欧莱博技术有限公司） 测定LVEF、SV 水平。 ②炎症指标：比较两组患者治疗前、治疗7 d 后的C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、 白细胞介素8（interleukin-8，IL-8）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平，采用免疫荧光干式定量法检测CRP 水平，采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测IL-6、IL-8 水平，采用免疫荧光法测定PCT 水平，试剂盒均购自赛默飞世尔中国。③预后：比较两组患者治疗前、治疗7 d 后的急性生理和慢性健康状况量表（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）[8]与感染相关性器官功能衰竭评分（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）[9]。 APACHEⅡ量表中有年龄、 急性生理学、慢性健康状况等内容，最高分为71 分，得分越高表明患者的病情越严重，预后越差；SOFA 量表中有呼吸、血液、心血管、中枢神经系统等内容，最高分24分，得分越高表明患者的预后越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、治疗7 d 后cTnI、NT-proBNP、LVEF、SV 水平的比较

两组患者治疗前的cTnI、NT-proBNP、LVEF、SV水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗7 d 后的cTnI、NT-proBNP 水平低于治疗前，而LVEF、SV 水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗7 d 后的cTnI、NT-proBNP 水平低于对照组，LVEF、SV 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前、治疗7 d 后cTnI、NT-proBNP、LVEF、SV水平的比较（±s）

表1 两组患者治疗前、治疗7 d 后cTnI、NT-proBNP、LVEF、SV水平的比较（±s）

注 cTnI：肌钙蛋白；NT-proBNP：N-末端脑钠肽前体；LVEF：左室射血分数； SV：每博输出量

组别 cTnI（μg/L）NT-proBNP（ng/L）LVEF（%）SV（ml）对照组（n=45）治疗前治疗7 d 后t 值P 值观察组（n=48）治疗前治疗7 d 后t 值P 值1.92±0.54 0.94±0.43 9.523＜0.001 834.21±132.82 412.64±109.97 16.400＜0.001 37.32±3.98 43.15±4.32 6.658＜0.001 50.43±7.32 58.34±7.98 4.900＜0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗7 d 后组间比较值P 治疗7 d 后组间比较值1.89±0.49 0.58±0.37 14.782＜0.001 0.281 0.779 4.336＜0.001 840.87±131.39 178.25±98.47 27.959＜0.001 0.243 0.807 10.841＜0.001 38.02±4.02 49.76±4.56 13.380＜0.001 0.843 0.401 7.166＜0.001 49.87±7.45 67.68±8.03 11.265＜0.001 0.365 0.716 5.622＜0.001

2.2 两组患者治疗前、 治疗7 d 后CRP、IL-6、IL-8、PCT 水平的比较

两组患者治疗前的CRP、IL-6、IL-8、PCT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗7 d后的CRP、IL-6、IL-8、PCT 水平低于治疗前， 差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗7 d 后的CRP、IL-6、IL-8、PCT 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前、治疗7 d 后CRP、IL-6、IL-8、PCT 水平的比较（±s）

表2 两组患者治疗前、治疗7 d 后CRP、IL-6、IL-8、PCT 水平的比较（±s）

注 CRP：C 反应蛋白；IL-6： 白细胞介素-6；IL-8： 白细胞介素-8；PCT：降钙素原

组别 CRP（mg/L） IL-6（pg/ml） IL-8（pg/ml） PCT（μg/L）对照组（n=45）治疗前治疗7 d 后t 值P 值观察组（n=48）治疗前治疗7 d 后t 值P 值145.42±28.32 105.67±26.40 6.887＜0.001 87.31±8.54 63.54±7.63 13.924＜0.001 118.98±26.63 92.32±20.31 5.340＜0.001 29.76±4.54 15.23±3.45 17.444＜0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗7 d 后组间比较值P 治疗7 d 后组间比较值144.59±28.87 86.82±25.81 10.336＜0.001 0.139 0.889 3.478 0.001 88.94±8.67 51.42±7.32 22.909＜0.001 0.913 0.364 7.818＜0.001 119.03±26.79 75.43±19.75 9.076＜0.001 0.009 0.993 4.065＜0.001 30.09±4.62 12.32±3.57 21.086＜0.001 0.347 0.729 3.992＜0.001

2.3 两组患者治疗前、 治疗7 d 后APACHEⅡ、SOFA评分的比较

两组患者治疗前的APACHEⅡ、SOFA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗7 d后的APACHEⅡ、SOFA 评分低于治疗前， 差异有统计学意义（P ＜0.05）；观察组患者治疗7 d 后的APACHEⅡ、SOFA 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前、治疗7 d 后APACHEⅡ、SOFA 评分的比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前、治疗7 d 后APACHEⅡ、SOFA 评分的比较（分，±s）

注 APACHE Ⅱ：急性生理和慢性健康状况量表；SOFA：感染相关性器官功能衰竭评分

组别 APACHEⅡ评分 SOFA 评分对照组（n=45）治疗前治疗7 d 后t 值P 值观察组（n=48）治疗前治疗7 d 后t 值P 值22.31±3.21 14.42±2.97 12.103＜0.001 12.31±2.42 7.42±2.37 9.684＜0.001 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗7 d 后组间比较值P 治疗7 d 后组间比较值22.47±3.37 11.31±3.02 17.086＜0.001 0.234 0.815 5.003＜0.001 12.28±2.39 5.63±2.42 13.546＜0.001 0.060 0.952 3.601＜0.001

3 讨论

随着脓毒症疾病进展，心脏是最易受累的靶器官之一，从而诱发脓毒症患者发生心功能损伤，甚至诱发心功能障碍， 严重威胁患者的预后及生命安全[10]。近年来， 临床中针对脓毒症患者常采用液体复苏、正性肌力药物及激素类药物等等，虽可一定程度地控制疾病进展，延缓心功能受损，但仍缺少精准靶向治疗药物，故寻求可靠治疗药物，保护心功能，改善预后至关重要。

cTnI 是临床评估有无心肌损伤及心功能损伤的常用标志物，可用于监测危重症患者的心功能状态[11]。NT-proBNP 是由于心肌细胞介导分泌的神经内分泌激素，用于监测心室压力与容量负荷，脓毒症患者出现左心室壁容积扩张及受力改变时NT-proBNP 呈现高表达水平[12]。LVEF 是反映左心收缩功能的指标，是诊断患者是否发生心力衰竭的重要标准，SV 是心脏对容量负荷的反应能力[13-14]。本研究结果显示，两组患者治疗7 d 后的cTnI、NT-proBNP 水平低于治疗前，而LVEF、SV 水平高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗7 d 后的cTnI、NT-proBNP 水平低于对照组，LVEF、SV 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示脓毒症患者给予注射用益气复脉联合去甲肾上腺素治疗， 可保护患者的心肌功能，控制心力衰竭的发生。 去甲肾上腺素主要为激动α 受体，可加快外周血管收缩，提升血管阻力，维持血压稳定性的同时可增强心肌收缩力，但发生儿茶酚胺抵抗后会使心率过高，消耗心肌供氧。 目前临床将注射用益气复脉用于冠心病、慢性心力衰竭等疾病的治疗中，在改善患者心功能方面取得了良好的效果[15]。注射用益气复脉的主要成分有麦冬、红参、五味子，其中红参可加快心肌代谢，促进心肌收缩；麦冬可改善心功能调节心肌缺血缺氧；而五味子可降低自由基对心肌细胞的损伤，促进儿茶酚胺释放。注射用益气复脉、去甲肾上腺素联合应用，可达到保护心功能的目的。

全身炎症反应是脓毒症发生、进展的基础，CRP、IL-6、IL-8、PCT 均为近年来临床中广泛验证与脓毒症病情严重程度相关的炎症因子。 本研究结果显示，两组患者治疗7 d 后的CRP、IL-6、IL-8、PCT 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗7 d 后的CRP、IL-6、IL-8、PCT 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 提示注射用益气复脉联合去甲肾上腺素治疗脓毒症，可明显改善患者的全身炎症反应，利于控制病情发生发展。 脓毒症患者在CRP、IL-6、IL-8、PCT 等呈高水平表达可进入机体血液中，加快氧自由基合成分泌，使脂质代谢功能异常而发生氧化应激， 从而使脓毒症患者病情加剧恶化。去甲肾上腺素平缓血压，介导微循环控制炎症，保护肠道、肾脏及肝脏损伤，使机体功能趋于平稳，注射用益气复脉中的麦冬成分具有显著抗炎效果，故注射用益气复脉、去甲肾上腺素联合应用可调节CRP、IL-6、IL-8、PCT 等炎症因子水平，从而达到控制疾病进展的目的。 本研究结果显示， 两组患者治疗7 d 后的APACHEⅡ、SOFA 评分低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗7 d 后的APACHEⅡ、SOFA 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示应用注射用益气复脉联合去甲肾上腺素治疗脓毒症患者，可明显改善患者的病情严重程度，提高预后。本研究仍存在以下不足：①样本量小，仍需更多临床数据支持；②本研究为单中心研究，仍需多中心联合研究来进一步验证。

综上所述，脓毒症患者应用注射用益气复脉联合去甲肾上腺素治疗， 可控制疾病对心功能的损伤，保护心功能，抑制炎症因子，减轻全身炎症反应，改善病情严重程度，提高患者预后，临床应用价值较高。