王迎 孔凡雪 游珂 郭艳利 耿力

在世界范围内，宫颈癌是女性生殖系统发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁女性生命健康[1]。目前已公认，高危型人乳头瘤病毒 (high-risk human papillomavirus，HR-HPV)的持续感染是CIN及宫颈癌发生发展的主要病因[2]。而阴道微生态环境为HPV入侵的第一道防线，阴道微生物可执行生理功能、抑制潜在病原菌，若阴道菌群结构失衡，可增加个体感染各种疾病的风险[3]。本文旨在探讨高危型HPV 感染与阴道微生态环境的相关性。

资料与方法

1.一般资料：选取2020年9月—2021年8月就诊于本院妇科同时实施HPV和阴道微生态检测的5 159例患者资料进行分析，患者年龄20～65岁，平均(38.8±10.2)岁，已婚或有性生活者，排除月经期、妊娠期、以及24 h内阴道用药和性生活者。按是否感染高危型HPV分成两组，其中高危型HPV阳性组953例，平均年龄(38.9±10.9)岁；HPV阴性组4 206例，平均年龄(38.8±10.0)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义。研究获得本院伦理委员会审批批准。

2.检测方法：

(1)HPV分型检查。使用一次性宫颈采样试子置于宫颈口，并以宫颈外口为圆心，旋转数圈刷取宫颈细胞洗脱于样本保存液中送检，采用cobas 4800(罗氏公司，US)HPV全自动样品制备与PCR扩增检测14种高危型HPV，包括HPV16/18和其他12种高危型HPV亚型(31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68)。当任意一型阳性时，均判断为高危型HPV阳性。

(2)阴道微生态检测。用无菌棉拭子转取阴道1/3处侧壁上分泌物送检，采用阴道炎自动检测工作站(BPR-2014A，中国江苏硕世公司)及阴道炎联合检测试剂盒(干化学酶法)检测。方法涂片后Gram染色显微镜油镜下观察菌群密集度、菌群多样性、优势菌、乳杆菌分级、Nugengt评分、AV评分、病原微生物(白细胞、滴虫、孢子、芽生孢子、菌丝)、综合评估阴道分泌物清洁度。余下标本稀释后试剂盒行功能检测试验6项，即氧化氢酶、唾液酸苷酶、白细胞酯酶、葡萄糖醛酸苷酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、PH值。评估结果包括①细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)：Nugent评分 ≥ 7 分；②外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)：镜下可见芽生孢子和或假菌丝诊断；③滴虫性阴道炎(trichomonal vaginitis,TV)：镜下可见阴道毛滴虫诊断；④需氧菌性阴道炎(aerobic vaginitis，AV)：AV评分 ≥ 3分；⑤混合性阴道炎：同时存在 ≥ 2种以上阴道炎；⑥清洁度异常：清洁度≥Ⅲ°。各类炎症、菌群密集度、菌群多样性、优势菌、乳杆菌分级和功能测定任意一项异常时，均判断为阴道微生态失衡。

3.统计学处理：应用SPSS 23.0 统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验进行比较；危险因素采用Logistic回归进行分析，P<0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1. 高危型HPV阳性组和阴性组阴道炎检出率比较：阴道微生态异常中，高危型HPV阳性组 BV阳性率高于HPV阴性组，VVC阳性率低于HPV阴性组，组间差异均有统计学意义。 而TV、AV、混合性阴道炎、清洁度异常率，组间差异均无统计学意义。见表1。此外，混合性阴道炎以BV与VVC混合感染为主、其次为BV+TV混合感染。

表1 高危型阳性组和 HPV阴性组各种阴道炎异常率比较

2.阴道微生态失衡与高危型HPV感染的相关性因素：Logistic回归分析结果显示，BV阳性为高危型HPV感染的危险因素，VVC阳性为保护因素。见表2。

表2 阴道微生态失衡与高危型HPV感染的相关性因素Logistic回归分析

讨论

阴道微生态是由女性下生殖道特有的解剖结构、局部免疫、微生态菌群及雌孕激素调节组成,其中微生态菌群是阴道微生态的核心[4]。健康状态下，乳酸杆菌为阴道菌群中的优势菌，对于阴道微生态的平衡维持发挥着重要作用，起着抵抗外部病原菌侵袭的作用[1]。此平衡一旦被打破,将会增加罹患细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎等多种下生殖道感染的风险；且宫颈位于阴道深部,当阴道内微生态失衡,病原微生物的感染则会造成宫颈病变[5]。

BV 是以阴道乳酸杆菌减少或消失，厌氧菌增多为特征的临床综合征[6]。发生时会导致阴道的免疫力下降，病毒清除能力下降[7]。本研究结果显示，高危型HPV组中BV阳性率高于HPV阴性组，差异有统计学意义。这表明BV阳性为增加高危型HPV 感染的危险因素，这与罗秀清等[8]研究结果一致。高危型HPV 的感染原因可能与阴道乳杆菌数量减少、阴道微生态平衡被破坏有关，如阴道过度冲洗、生育年龄的女性及无保护性生活等[9]。阴道菌群平衡失调可增强HPV病毒的表达，从而诱发宫颈病变[10]。

此外，TV、VVC、AV、混合性阴道炎、清洁度异常是否与高危型HPV感染有关，现仍存在争议。近几年，有大量基于门诊病例的研究报道了各类微生态异常与高危型HPV相关性，其中有研究认为[11]，VVC、清洁度异常、BV与高危型HPV有相关性，TV与高危型HPV无相关性；有研究认为[12]，BV、TV与高危型HPV有相关性，VVC与高危型HPV无相关性；也有研究认为[13]，混合性阴道炎与高危型HPV有相关性且高于单纯的BV和AV的风险程度。而本研究发现，TV、AV、混合性阴道炎、清洁度异常均与高危型HPV感染无关，VVC阳性可能为高危型HPV感染的保护因素，原因可能是VVC感染会导致阴道环境偏酸，而酸性环境不利于某些病原菌生长，从而难以感染高危型HPV[14]。

综上所述，阴道微生态失衡中BV可增加高危型HPV感染的风险，改善阴道微生态环境，避免乳杆菌减少或消失可有效减少BV，从而降低高危型HPV的感染机会；VVC可能为高危型HPV感染的保护因素。不足之处是样本中阴道炎阳性病历偏少，而且国内外研究显示，阴道微生态与高危型HPV两者之间的关系结果未明确，结论仍需将来大量临床数据研究证实。