王璐璐 孙丽君 赵贝 熊奕文 王云霞 李哲 张俊韦

在辅助生殖治疗周期中有相当一部分患者，由于所获得的卵子数量少或质量不佳，从而导致了周期失败。对于这样的患者，临床医生一方面通过各种改良超促排卵方案改善妊娠结局；另一方面，通过添加辅助药物改善胚胎质量而改变妊娠结局。一些最常见的辅助治疗包括脱氢表雄酮或睾酮等类固醇补充剂，以及皮下注射生长激素(growth hormone,GH)等补充治疗，但是目前，人们对于这些治疗的真正获益效果仍有争议。

GH是由位于垂体前叶的嗜酸性细胞分泌的一类单链多肽蛋白质激素。通过调控颗粒细胞中促性腺激素的作用调节胰岛素生长因子-I(IGF-I)的合成，在性激素的合成和卵母细胞成熟中起着重要作用[1-2]。然而针对性地开展GH对体外受精/卵胞浆内单精子显微注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)治疗预后不良患者的临床研究却很少，尤其是在排除促排卵方案对妊娠结局的影响，通过自身前后对照研究生长激素对妊娠结局的影响更是少之又少。因此本研究主要收集了前次IVF/ICSI助孕失败患者的临床资料，保持促排卵方案不变，在再次助孕时于促排前一周期月经的第2～3天添加小剂量的GH(2 IU/d)，或于前一周期黄体期及促排日添加GH(2 IU/d或4 IU/d)直至取卵日，观察GH是否能够增加获卵数、提高胚胎质量，改善临床妊娠结局。

对象与方法

1.研究对象与分组：选择2016年1月—2019年3月于郑州大学第三附属医院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的112例患者为研究对象。纳入标准包括(1)年龄20～44岁，已婚女性；(2)前次IVF/ICSI助孕失败；(3)第一周期优质胚胎率≤20%；(4)前一周期未添加GH治疗。排除标准(具备下列任一项者即不可入选)包括(1)血糖异常者(包括胰岛素抵抗及糖耐量异常)及甲状腺疾病患者；(2)合并有子宫肌瘤病变、子宫内膜异位症、输卵管积水的患者；(3)甲状腺功能异常的患者；(4)对生长激素过敏者。

2. 根据GH使用天数分组：以35 d为分界线分为两组，即(1)GH使用天数<35 d组。在前一周期的黄体期添加GH 2 IU/d或促排日添加GH 4 IU/d直至取卵日，共58例；其中于前一周期黄体期添加GH(2 IU/d)共14例，使用天数26～32 d，平均天数28 d；于促排日添加GH(4 IU/d)共44例，使用天数6～17 d，平均天数11 d；(2)GH使用天数≥35 d组。在促排前一周期月经的第2～3天添加GH 2IU/d至取卵日，共54例，GH使用天数35～79 d，平均天数45 d；

3. 促排卵治疗：患者前一周期促排卵方案均采用本中心常规的促排卵方案(长方案、拮抗剂方案、MPA方案等多种促排卵方案)，促排卵药物有注射用重组人促卵泡激素(雪兰诺，瑞士)及注射用尿促卵泡素(珠海丽珠)等，进行胚胎移植后未获得持续性妊娠，再次行助孕治疗时，促排方案不变，在促排前一周期月经的第2～3天、黄体期或促排卵时添加小剂量GH(注射用重组人生长激素，30U/瓶，长 春 金 赛 药 业)(2～4 IU/d)皮下注射直至人绒毛膜促性腺激素(hCG)日。当直径≥18 mm卵泡占直径≥14 mm卵泡总数的70%以上时，注射hCG(珠海丽珠)10 000 U或重组hCG(雪兰，瑞士)250 μg扳机，36 h后取卵。取卵后均采用常规IVF或ICSI授精，选择1～2个第3天可利用胚胎进行移植。

4. 胚胎评价及标准：根据卵裂期胚胎评分标准[3]将第3天(D3)胚胎分为I～IV级，Ⅰ级卵裂球大小均匀、形态规则、胞质均匀清晰、碎片<10%、无颗粒现象；Ⅱ级卵裂球大小略不均匀、形态略不规则、碎片10%～20%、胞质可有颗粒现象；Ⅲ级卵裂球大小明显不均、形态明显不规则、碎片21%～50%、胞质可有颗粒现象；Ⅳ级卵裂球大小严重不均、碎片>50%、胞质可有颗粒现象。I级、II级胚胎为优质胚胎，Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级胚胎为可利用胚胎。

5. 观察指标：(1)患者一般情况。年龄、体重指数(BMI)、不孕年限、抗苗勒管激素(anti-mullerian)、基础FSH。(2)实验室各项指标及临床妊娠结局。 Gn使用天数、Gn总用量、hCG日子宫内膜厚度(mm)、hCG日雌二醇(E2)、hCG日孕酮(P)、获卵数、2PN受精率[(2PN数/获卵总数)×100%]；优质胚胎率[(优质胚胎数/2PN卵裂数)×100%]；可利用胚胎率[(可利用胚胎数/2PN卵裂数)×100%]；临床妊娠率[(新鲜周期临床妊娠数/新鲜周期移植总数)×100%]；流产率[(流产人数/新鲜周期临床妊娠数)×100%]。

6. 统计学处理：应用SPSS 21.0统计软件进行分析；正态分布的计量资料用均数±标准差表示,并采用配对样本t检验进行组间比较；计数资料用率(%)表示，并采用χ2检验进行组间比较(若四格表中任意一格期望值<5，则采用Fisher精确检验)；以P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1. GH使用天数<35 d患者自身前后对照的临床及实验室各项指标的比较：

(1)患者一般资料。纳入研究的58例患者年龄范围24～43岁，平均年龄(34.1±5.8)岁,BMI为(23.9±3.0)kg/m2，不孕年限0.3～19年，平均为(4.0±3.3)年，抗苗勒管激素(AMH)为(2.67±2.05)ng/mL，基础FSH(8.4±5.2)U/L，单侧基础窦卵泡数(bAFC)为(6.6±3.8)个。

(2)实验室及临床结果比较。GH实验组在Gn使用天数、Gn使用总量、hCG日P、获卵数、2PN受精率、移植胚胎数与自身对照组相比，差异均无统计学意义；但hCG日E2及子宫内膜厚度、可利用胚胎率及优质胚胎率均显著高于自身对照组(P<0.05)；GH实验组临床妊娠率为51.7%，显著高于自身对照组的3.7%(P<0.01)；但GH实验组的流产率与自身对照组比较，差异无统计学意义。见表1。

2. GH使用天数≥35 d自身前后对照的临床及实验室各项指标的比较：

(1)患者一般资料。纳入研究的54例患者年龄范围21～44岁，平均年龄(31.2±4.5)岁,BMI为(22.4±2.8)kg/m2，不孕年限0.2～12年，平均为(3.8±2.6)年，抗苗勒管激素(AMH)为(3.8±2.2)ng/mL，基础FSH(7. 1±2.6)U/L，单侧基础窦卵泡数(bAFC)为(8.1±3.6)个。

(2)实验室及临床结果比较。GH实验组在Gn使用总量、hCG日E2及P、获卵数、2PN受精率及移植胚胎数与自身对照组相比，差异均无统计学意义；但Gn使用天数、hCG日子宫内膜厚度、可利用胚胎率及优质胚胎率均显著高于自身对照组(P<0.05)；GH实验组临床妊娠率为66.7%，显著高于自身对照组的10.8%(P<0.01)，同时GH实验组的流产率(7.7%)显著低于自身对照组(100%，P=0.001)。见表2。

表2 GH使用天数≥35天自身前后对照临床及实验室各项指标的比较

讨论

随着辅助生殖技术的发展，如何提高助孕成功率是生殖医学的研究热点，而良好的胚胎质量和子宫内膜容受性是临床妊娠成功的基础[4]。研究显示，GH能够提高卵巢对Gn的反应性，参与卵泡发育的各个阶段及成熟，改善卵子质量，增加优质胚胎数，有助于提高临床妊娠率[5-10]。本研究发现，对于上一周期因胚胎质量欠佳而助孕失败的患者，再次助孕时，在促排方案不变的情况下，无论是GH使用天数<35 d还是≥35 d，添加GH均可改善卵子质量、增加优质胚胎率、进而提高临床妊娠率。国外的一项研究[11]显示，GH可以增加获卵数及受精率，但本研究中GH实验组较自身对照组在获卵数及2PN受精率指标，差异没有统计学意义，Cai等[12]及宋慧玲等[13]研究结果也表明使用GH不能增加获卵数及受精率。

在子宫内膜容受性方面，临床上常用子宫内膜下血流分级、子宫内膜厚度及子宫内膜容积等指标表示，在Hu等[14]的研究中发现，在羊的体内注射GH后可增加子宫内膜腺体数量，增强其分泌能力，分泌更多的子宫乳蛋白，从而改善子宫内膜的容受性，获得更多的受孕机会。龚斐等[15]认为，GH可通过促进卵巢分泌E2，增加子宫内膜厚度；同时，吴晓燕等[16]的研究认为，GH作用于生长激素受体(GHR)，通过改善子宫内膜的局部血液循环，增强E2及孕激素的敏感性，并协调着床因子间的相互关系及表达，使胚胎容易粘着于子宫内膜，进而提高胚胎种植率，提高临床妊娠率。本研究中，无论GH使用天数≥35 d或<35 d，GH实验组较自身对照组的hCG日E2均有升高趋势，但差异无统计学意义；同时GH使用天数≥35 d时，GH实验组hCG日子宫内膜的厚度却是显著高于自身对照组，并且GH实验组流产率也显著低于自身对照组，这可能也是早卵泡期同步添加小剂量的GH，通过改善子宫内膜厚度，进而提高临床妊娠率和降低流产率的原因之一，而在GH使用天数<35 d组中，GH组hCG日子宫内膜的厚度较自身对照组差异无统计学意义，但有升高趋势。

目前，对于GH添加时机及使用剂量尚未有统一的标准，但目前大多数生殖中心发表的研究[4,12,17]均在控制性超促排前4～12周开始添加GH，本研究GH使用天数≥35 d组与此一致。对于GH使用剂量，在Tanaka等[18]的研究显示超大剂量的GH可诱导胰岛素抵抗或高血糖，引起眼睑或下肢水肿、腰部疼痛等一些副作用；Burger等[19]的研究则对进行促排的患者各给予4、12、24 IU三种不同单位的GH隔日注射，结果发现三种剂量的GH具有相似的促排效果，本研究显示了小剂量的GH(2 IU/d或4 IU/d)是可以提高优胚率及临床妊娠结局。

综上所述，在IVF/ICSI治疗中，对于因胚胎质量欠佳而助孕失败的患者，再次助孕时可在促排前一月经期第2～3天、前一黄体期或促排卵日根据患者情况同步添加小剂量的GH(2 IU/d或4 IU/d)，以改善胚胎质量、提高临床妊娠率。对于既往子宫内膜薄并胚胎质量欠佳的患者，可选择在早卵泡期添加GH 2 IU/d直至取卵日，以提高临床妊娠率、降低流产率。