姚畅

南京工业大学 江苏 南京 210031

1 研究背景

中国人口早在2000年就进入了老龄化社会，第七次全国人口普查公告（第五号）显示，60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点，65岁及以上人口的比重上升4.63个百分点，除西藏外，其他30个省份65岁及以上老年人口比重均超过7%[1]。在对人口老龄化的关注中，人们更多地将目光聚焦于城市人口，而忽略了农村人口老龄化更为严重。

通过国家卫生健康委发布的《2020年度国家老龄事业发展公报》看出，乡村的老龄化水平明显高于城镇。乡村60周岁及以上、65周岁及以上老年人口占乡村总人口的比重分别为23.81%、17.72%，比城镇60周岁及以上、65周岁及以上老年人口占城镇总人口的比重分别高出7.99个百分点、6.61个百分点[2]。从数据上来说，农村老龄化只比城镇高一些，但从实际角度出发，农村人口净流出严重，未来农村老龄化将会更加严重。

面对严峻的养老问题，国内提出了“医养结合”的养老模式，医养结合主要有三种存在形式，以医为主、以养为主、医养并重，而乡镇老龄化程度已经先于城镇的情况下，乡镇的社会养老问题亟待解决。乡镇卫生院上承县医院，下对接村卫生室，目前，乡镇卫生院床位空置现象频发，国内学者提出了乡镇卫生院可开展医养结合服务，以解决自身发展和乡镇养老问题。

2 研究方法与研究对象

为了深入探寻现存医养结合乡镇卫生院问题所在，笔者选取了三所医养结合乡镇卫生院，其类型为医疗中置入养老功能，是以医为主的医疗机构类型。主要工作内容为实地测绘建筑平面图，收集医院各科室及科室使用现状和对医务人员进行访谈调查。

案例A位于淮安市盱眙县马坝镇，属于中心卫生院，马坝镇常住人口为99720人，东连金湖县、安徽省天长市，是淮安大镇之一。卫生院内主要负责养老部分的建筑为医养结合中心，该建筑由医院原四层办公楼改造而成，共计32张养老床位，均为朝西的带独卫两人间配置。其主要功能有医生值班室、护士值班室、治疗室、老年康复健身室、针灸室、饮食评估中心、公共活动室、棋牌室、亲属会见室、男女公共浴室、开水间等。

案例B位于泰州市高港区永安洲镇，永安洲镇常住人口为34850人，该乡镇卫生院在四层住院部设立一层医养结合部，共计36张养老床位，均为南向带独卫两人间配置。其主要功能有医生值班室、护士值班室、保安值班室、活动室、活动区、室外活动区、食堂、开水间等。

案例C位于南京市六合区竹镇镇，竹镇镇常住人口为66000人。该乡镇卫生院为2012年新建，其养老功能主要由住院部医养部承担，该乡镇卫生院共计14张养老床位，均为南向带独卫两人间配置，其亲属接待功能设立在老人房间内。其养老功能较为简单，仅有活动室、会见室等简单配置。

3 数据分析

根据《乡镇卫生院建设标准》（建标107—2008）各功能用房面积表可以得出各用房所占比例。

3.1 预防保健比例

根据调研三座卫生院预防保健部显示，实际建设的面积大于规范中所提出的面积指标。由于政策关注乡镇，推动城乡一体化，基层卫生院的民生保障功能日益强化，预防保健作为妇女生育建档、儿童接种疫苗部门，妇科检查、B超、疫苗库、接种室等科室配置越来越完善，以往设定的面积指标已不足以满足当前需要，在实际使用高峰时，会出现拥挤无序的状况。

3.2 门诊比例

乡镇卫生院的门诊科室种类大约分为急诊、外科、内科、妇产科、儿科、中医科、皮肤科、五官科、口腔科、发热门诊等功能。表1、表2的比较可以得出，案例A和案例B都超过了对应的门诊比例，而案例C却低于规范中的比例。乡镇卫生院的医护人员表示门，诊部门在实际使用中需求更多的是全科医生而非专科医生。而案例A在门诊上面积比例高于规范，是来源于其妇产科在门诊中的比例远高于其他乡镇卫生院的占比，当地的居民在乡镇卫生院进行建档保健，多数选择去县城或城市级别更高的医院生产。

表1 《乡镇卫生院建设标准》（建标107—2008）各功能用房面积表及比例

表2 调研医养结合乡镇卫生院各功能用房面积表及比例

另一个对门诊比例影响较大的是中医科和老年科，案例A未设立老年医学科，案例C未设立中医科，面积指标均低于规范中的比例系数，案例B两科均有。中医科需要理疗室、针灸室等必要空间，老年医学科需要对应的检验用房。卫生院所住的老人常就诊于这两种科室。

3.3 检验、放射比例

检验科和放射性检查仪器则对医院的经济实力、医疗技术和医务人员服务的要求很高，乡镇卫生院往往达不到这样的标准。普通乡镇卫生院只能配备DR、心电图等小型仪器，CT、核磁共振的使用成本高昂，故放射和检验科的用房较少，案例B作为淮安大镇的卫生院，已配备了核磁共振这样高级的医疗仪器，放射科和检验用房面积只占到总建筑面积的10.9%。

3.4 住院部比例

三所卫生院住院部面积比例均超过了40%，住院部比例随着医院规模上升几乎保持不动，但手术室和产科的面积都较为固定。多数乡镇卫生院定位不高仅满足基础医疗，案例B年手术量可以超过一百例，并且可以进行二级手术，其余两所乡镇卫生院只能进行简单的手术，需要做复杂手术的患者选择去就近的县医院或者医疗实力更强的三级综合医院就诊，且通过其余学者对广泛的乡镇卫生院手术量进行收集的调研数据可以印证[3]（见表3）绝大多数的乡镇卫生院仅需要满足做简单的日间手术和生产的职能。

表3 天津河南38乡镇卫生院手术量统计

3.5 行政后勤保障比例

在医养结合的乡镇卫生院里，对行政后勤保障面积影响最大的用房主要是食堂，医养结合乡镇卫生院对于食堂的需求比普通乡镇卫生院更为突出，在普通乡镇卫生院中由于乡镇小，医院离家近，很多看病或者住院的人会选择回家吃饭或者家属送餐。

3.6 养老部门内部功能比例

养老部门三者存在较大区别，其一是三者存在形式有所区别，案例A直接将一个住院部单元转变为医养结合部，案例B单独设立了一栋楼作为其医养结合中心，ZZ则是在住院床位中分割出部分床位作为一个小型的养老区。

老人的问卷调查显示老人兴趣爱好比较丰富，很多老人提出了喜欢阅读、手工等喜好，但案例中的活动空间面积都比较局促，对老人的生活品质有一定的影响。

表4 乡镇卫生院医养部床位与非床位面积比例

4 讨论

4.1 医院功能比例

当床位数在0～20张时，规范中规定该乡镇卫生院面积按院核定，而不是按床位数核定，此种规模的乡镇卫生院建立医养结合部门的可能性和需求性都不大，当乡镇卫生院的床位规模大于等于40床时，按千人床位1.2个来算，服务人口达到了3.3万人，则有一定实行医养结合的能力和需求。实行医养结合乡镇卫生院，乡镇卫生院中预防保健部的面积比例受人口因素波动较小，主要是保证其功能实现，但在保证功能基础之上还需加大面积提升空间质量。放射科和检验用房的面积受限于乡镇卫生院的经济条件和医疗能力，但总的来说与乡镇卫生院的规模成正比。普通乡镇卫生院的门诊实际比例比规范中的比例要求低，较成规模的医养结合型乡镇卫生院配备了中医科、老年医学科等老人需要的科室配置，面积比例上升。住院部及手术室、产科面积比例受养老影响不大且空置现象较为普遍，后勤保障的比例有一定的降低。

4.2 养老部门床位空间与公共空间比例

老人所需的生活用房主要有活动室、棋牌室、亲属会见室、男女公共浴室、开水间等，所配备的功能越完全，老人进行活动交流的空间也就越多，生活就越便利，但此类空间较为缺乏。住在机构中的老人更加注重在养老机构居住时营造的居家氛围，在养老区设置时，应该着重提升非公共空间的比例，根据《养老设施建筑设计详解》一书介绍，中高端养老院公共空间的比例大约在55%，乡镇卫生院养老部可分类为经济型养老院，建议公共空间比例也不要小于45%[4]。

4.3 医疗与养老的比例

养老功能需要建立在医院基础医疗完善，经济条件相对扎实的基础之上，当乡镇卫生院的规模较小时，除非完全转型为养老型卫生院，否则很难在其中设立养老部门。乡镇卫生院作为公立医院，其运营与投入很大程度上会受限于当地的财政能力，所以并不是每个卫生院都有余力建立非常完备的养老部门。笔者在此问题未能深入探寻出一个非常客观的数据结果，在公立乡镇卫生院里养老功能作为医疗职能的附属部分，都是在医有余力的情况下进行设立，根据其人员和财政合理配置一些适宜老人养老的养老区或养老楼。

5 建议

5.1 合理增大预防保健部面积

当前乡镇卫生院预防保健部门需要保障儿童接种疫苗、妇女产检、建档职能，多数乡镇卫生院的预防保健部还停留在简单满足功能使用上，应合理扩大该部面积加强空间设计，提高预防保健使用效率以改善该部门使用拥挤、硬件设施水平低的情况。

5.2 降低门诊用房面积

乡镇卫生院现有医疗功能正在逐渐弱化，门诊部门主要开设全科诊室以保障基础医疗需求，可适当降低门诊用房的面积，部分中心卫生院可根据自身医疗实力开设更多的科室。开展养老服务的卫生院可开设中医科与老年康复科等老年人常用科室。

5.3 提高养老用房配比

由于乡镇老龄化进一步加深，开设养老服务已经成为当前乡镇卫生院转型的重要手段之一，医养结合型乡镇卫生院应当积极拓展养老业务，合理增加养老用房面积配比。在养老用房内部增大文娱用房的面积配比，注重适老化和家庭化氛围设计以提升养老服务与养老硬件设施的质量。