周芳芳 廖义翔

膀胱癌是泌尿外科最常见的肿瘤之一[1]，临床上75%的膀胱癌为非肌层浸润性膀胱癌，该类膀胱癌建议选择经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，但术后复发率较高，对于评估为中危和高危的患者建议行1～3年的膀胱灌注治疗以降低复发率[2]，因治疗持续时间长，患者依从性不佳，且由于患者治疗后期维持期间常以居家观察为主，医护难以及时评估患者的潜在护理问题，易导致患者疗效欠佳或放弃治疗。规范的延续护理模式对保证长期灌注治疗的效果尤为重要，奥马哈系统是美国护士协会建立的一种标准化流程的护理体系，由问题分类系统、干预系统以及效果评价系统组成[3]。本研究拟以奥马哈系统为理论基础，采用德尔菲专家咨询法进行评估，建立膀胱癌术后灌注治疗的延续护理模式。

对象与方法

一、一般资料

根据德尔菲专家咨询法的要求，于2021年3月至6月，通过电子邮件或者现场调研的形式对专家进行函询。共纳入专家15名，专家纳入标准：①从事泌尿外科相关领域工作≥10 年；②副高及副高以上职称；③对本领域研究比较感兴趣。其中外科护理专家 10 名，泌尿外科专业医生5 名；年龄37～52岁；工作年限10～20年5名，20年以上10名；博士3名，硕士2名，本科10名；正高级职称5名，副高级职称10名。

二、延续护理模式构建

1.建立延续护理小组：小组由治疗医师、责任护士、膀胱治疗室专职护士组成，在干预实施前对研究小组成员进行规范的膀胱灌注治疗、健康教育、奥马哈基础理论系统培训。小组成员主要负责基于奥马哈理论系统的延续护理草案的商讨和确定，编制专家函询表，并对专家提出的意见和结果进行整理、分析、讨论和修改。

2.建立微信群：建立“膀胱灌注治疗患者微信交流群”，患者或患者家属在住院期间进入微信群，医护人员会不定期推送疾病相关知识，出院后患者家属协助患者使用微信与延续护理小组成员联系。

3.建立患者随访信息档案：内容包括患者的一般资料、出院前检查资料、出院诊断、出院日期、出院前评估结果、主要社会关系和下次随访时间等。

4.干预措施：第一次行膀胱灌注治疗前发放《膀胱灌注化疗健康手册》并针对患者现存的问题进行指导；出院后定期群发或私发健康宣教视频及资料等；干预小组成员定期随访，记录患者的不良反应、评估患者的心理状况和遵医行为，针对患者居家治疗期间的问题进行个体化健康教育和相关康复指导，患者可在微信群内进行咨询，干预小组成员随时可为患者答疑，患者若出现严重情况可随时微信或电话联系延续护理小组成员。

5.干预内容：根据奥马哈干预系统初步选择干预内容，通过德尔菲专家咨询法由专家最终确定护理干预的内容，主要包括：①健康教育、指导和咨询：住院期间、出院前行常规出院指导，并发放《健康手册》，对患者出院后居家日常生活注意事项进行指导；通过微信推送健康相关知识，并定期评估与宣教。②监测：指导患者按时复诊，根据个性化的化疗方案来院进行膀胱灌注化疗。③治疗：延续护理实施期间，对有严重并发症或复发迹象需入院治疗的患者，干预者护士应及时与责任医师取得联系积极治疗。④患者管理：护理人员对患者存在的个体化护理问题给予专业化指导，若该问题干预小组成员不能解决，再咨询相关专家。

6.观察指标：依据奥马哈理论，护理结局评价采用李克特5级评分量表对患者存在的护理问题从认知、行为和状况3个方面进行评估，在患者第1、3、6和12个月来院化疗时，由专职护士对其发放问卷调查来执行。

三、德尔菲专家函询方法

专家询函的目的是通过专家对延续护理期间可能会出现的护理相关问题及对应干预措施进行评估，以筛选出合理的灌注治疗护理干预流程。函询内容包括3部分，第1部分为专家信，向专家简要介绍研究的相关背景和填表需注意的事项。第 2 部分为本函询问卷的主体，由延续护理小组根据奥马哈系统理论为基础，采用交叉映射及内容分析法对收集的护理记录进行分析，选择合适的膀胱癌患者进行访谈，并结合文献和日常护理实际情况讨论后形成。一级指标包括生理领域、心理领域、健康相关领域和环境领域；二级指标为一级指标对应的护理问题；三级指标为针对护理问题提出的护理措施。第3部分内容为专家的学历、职称等个人信息以及专家对问卷条目的了解程度等。根据第1轮函询结果以及专家相关意见，对评价指标进行修改、删减或补充。请专家对相应条目的重要性进行李克特5级评分，分别赋予 “很重要”到“不重要”5～1 分，每项条目后设有修改意见栏，专家可对每一条目提出修改意见。 最终经过两轮专家函询，形成可行的灌注治疗延续护理方案。

四、统计学方法

结 果

一、专家的积极程度、权威性和协调性

本研究两轮函询均发放15份问卷，问卷有效回收率均为100%。第1轮有11名专家(73.3%)提出修改建议，第2轮有4名专家(26.7%)提出修改建议。本研究两轮专家函询的权威系数均为0.89，协调系数分别为0.366和0.414(均P<0.05)。

二、专家函询结果

依据指标筛选标准及专家函询提出的修改意见，延续护理小组共同评估完成内容的修改、删减和补充，如有疑问则请专家对意见进行补充和解释，经过第1轮专家函询，确定生理、心理、健康相关行为和环境四大领域为一级指标，专家认为尿频、尿急和尿痛均属于尿道刺激症，因此归为尿道刺激症的二级指标，按医嘱灌注、用药、排药均属于遵医行为，也归为遵医行为的二级指标。三级指标为针对护理问题提出的护理措施，各个领域内二级指标所对应的三级指标护理措施差别较小，无须针对每个二级指标单独制定对应的三级指标，可以针对每个领域的所有二级指标制定通用的三级指标。第2轮函询专家认为出血、感染两项生理领域二级指标为膀胱癌术后常见并发病，不属于灌注治疗延续护理期间主要常见并发症，重要性赋值均数<3.50且变异系数>0.25予以删除，同时增加胃肠道反应为生理领域二级指标；经两轮专家函询，最终确定延续护理模式一、二级指标重要性评定情况见表1，三级指标重要性评定情况见表2。

表1 延续护理一、二级指标专家函询结果(两轮)

表2 延续护理三级指标专家函询结果(两轮)

讨 论

奥马哈系统包括问题分类、干预和结局评估3 个子系统，系统内容效度为 0.85，Cronbach's α系数为 0.729，其从整体视角出发，对患者现有的或潜在的健康问题进行分析和评估，并对其进行及时干预和干预后的效果评价，适用于不同疾病护理方案的制定[4]。德尔菲专家咨询法是专家会议预测法的一种改进模式，利用该法能集思广益，所得结果更加可靠[5]。本研究所选专家工作年限、学历覆盖面广，均为泌尿外科护理和临床专业高级职称人员，具有丰富的专业知识和临床经验。且各位专家参与的积极性高，两轮询函的回收率均为100%，专家均提出了修改意见和建议。专家权威系数为0.89，大于临界值0.70，表明本研究专家权威性高。两轮询函后各条目的变异系数均<0.25，表明专家意见趋于一致，研究结果可靠性高。

国内有研究将奥马哈问题分类系统应用于延续护理管理中，取得良好效果[6-7]。我国卫生健康委员会在指导性文件《全国卫生护理事业发展规划纲要(2016-2020 年)》[8]中指出，鼓励医疗服务机构延长服务链，将护理服务延伸至社区乃至家庭，因此，医院-社区-家庭联动式的全程护理管理模式是顺应国家政策的，将成为我国医改的重要发展趋势。研究表明，以专科护士为主导的多学科合作的延续护理计划，可有效提升慢性病患者出院后的生活质量，降低患者再入院率，提高效率从而降低整体医疗成本[9]。然而，在实际工作中，可能会出现医护人员沟通不顺畅以及信息传递不完整的情况，从而直接影响患者出院后延续护理的质量[10]。有研究通过运用信息-知识-信念-行动理论以单方面提高患者的遵医行为来改善灌注治疗的延续护理流程，取得了一定的效果[11-12]。本研究所构建的膀胱癌术后灌注化疗延续护理模式覆盖了患者从灌注治疗开始到治疗结束的整个过程，根据奥马哈问题分类系统，涵盖了患者生理领域、心理领域、健康相关行为和环境领域的全方位信息。通过对专家询函，选取询函中重要性赋值均数>3.50的项目，总结出在每一个护理领域的护理人员需要重点关注的护理问题及相应的处理措施。针对患者治疗期间生理上可能存在的不良反应，灌注治疗研究小组会在治疗开始时及对患者进行相关知识的讲解，让患者出现问题不恐慌，可以从容应对。对于患者心理上可能出现的焦虑、社交障碍等问题，研究小组通过建立微信互动平台保证了医患沟通的有效性、及时性和全面性。医护人员定期对患者的护理结局进行评估，找出患者存在的不良认知并进行正确引导，及时进行情感疏导，增强患者康复信心。对于患者是否严格按照医嘱进行治疗和自我管理，治疗小组也会定期随访评估，分析影响患者遵医的因素并及时解决，改善患者的遵医行为。

尽管本研究建立的膀胱癌术后灌注治疗延续护理模式理论上科学可靠，但尚未通过大规模临床应用来验证它的应用效果，在其它医院是否适用还值得推敲。本研究小组将会在今后的研究中对该模式进行多中心应用以验证其实用性。