海岳东，王 勇，房秀霞，郑俊全

急性胆囊炎为常见的腹部急症。流行病学研究显示近期急性胆囊炎发病率呈上升趋势，有超过80%患者发病原因为胆囊结石，而有近90%患者甚至伴有胆囊颈部或者胆囊管结石[1,2]。目前，针对急性胆囊炎的治疗，主要采用经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)或腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗[3]。PTGBD可以迅速引流感染的胆汁，快速降低胆囊压力，有效降低胆汁刺激导致的胆囊壁破溃的风险，避免毒素吸收对患者身体造成不良的影响。待患者身体状况改善后再行LC术，能有效降低急诊LC手术的风险，提高手术治疗的效果，这种治疗方式被临床研究者称为PTGBD联合LC序贯治疗[4,5]。目前，已经了解到单纯LC手术治疗是影响患者治疗效果的重要影响因素[6]，但是对于PTGBD联合LC序贯治疗时机的选择尚未有统一的意见。本研究比较了初期与后期采取PTGBD联合LC序贯治疗急性胆囊炎患者的疗效，为此类患者手术治疗时机的选择提供参考意见。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2019年3月～2020年6月我院收治的急性胆囊炎患者145例，男80例，女65例；年龄为30～76岁，平均年龄为(54.8±10.9)岁。符合东京指南[7]中关于急性胆囊炎的诊断标准，存在右上腹疼痛、包块、压痛等相关症状和体征，影像学检查证实存在胆囊炎表现，白细胞计数超过10×109/L，符合PTGBD和LC手术指征。排除标准：①存在肝硬化、腹水或者严重的出血症状；②既往有手术史；③并发胆囊穿孔、萎缩性胆囊炎、弥漫性腹膜炎、胆管结石；④存在胆囊癌；⑤伴其他重要器质性疾病。

1.2 手术方法 对所有患者均行PTGBD联合LC序贯手术治疗，其中70例患者在起病后7日内穿刺(初期组)，另75例在起病7日以后穿刺(后期组)，两组年龄、性别、体质指数、胆囊疾病程度和合并基础疾病等方面比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。PTGBD：入院后，使用美国GE公司的LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪和C5-1弧形凸阵探头(频率为1～5 MHz)行腹部检查。患者取仰卧位，经超声检查确定穿刺部位，选择右侧锁骨中线第8或第9肋间为穿刺点，消毒、铺巾，给予2%利多卡因局部浸润麻醉，使用深静脉套管针(0.17×13.3 cm)刺入皮内，在位于胆囊床上、中三分之一位置穿刺进入胆囊，拔出针芯，抽出脓性胆汁。造影观察穿刺效果。插入导丝，拔除穿刺针。沿着导丝在位于胆囊内部4～6 cm处置入深静脉导管(5～8 F)。拔出导丝，在皮肤上固定导管，连接无菌袋进行引流。待患者腹部体征消失且体温正常时带管出院。对引流不畅的患者，用生理盐水5～10 mL冲洗。当多次冲洗不能顺利引流或者置管脱出时，给予再次置管引流。在围手术期，给予纠正酸碱失衡、应用广谱抗生素、补液等综合处理。在手术后评估患者身体状况，确定其后的LC手术时间。在PTGBD术后，待病情缓解1～3个月，再次入院进行LC手术；LC：行气管内插管，接受全身麻醉，采用三孔或者四孔法手术，穿刺腹腔，造成CO2人工气腹，确定气腹内压力在10～14 mmHg范围。置入腹腔镜器械，牵引胆囊，分离胆囊周围粘连，提起其壶腹部，解剖胆囊三角区，鉴别胆总管、胆囊管与肝总管。采取顺行法或者顺逆结合方式切除胆囊，用生物管夹闭胆囊颈部胆囊管和胆囊管近端，采用电灼法对胆囊床止血，取出切除的胆囊，在肝下放置引流管行腹腔引流。在手术过程中，当出现难以控制的附近脏器如胆道损伤、出血或者三角区解剖存在难度等难以完成腹腔镜手术时，及时转为开腹手术。手术完成后应用抗生素治疗3～5 d。

1.3 观察指标 使用美国贝克曼库尔特公司的LX20型全自动生化仪检测血生化指标；采用ELISA法检测血清C反应蛋白、白介素-6和肿瘤坏死因子-α(武汉博士德生物工程有限公司)。

2 结果

2.1 两组围LC手术期相关指标比较 后期组失血量、手术时间、肛门排气时间和腹腔引流时间显著少于或短于初期组(P<0.05，表1)。

2.2 两组肝功能指标水平比较 术后，后期组谷草转氨酶和谷丙转氨酶水平显著低于初期组(P<0.05，表2)。

2.3 两组血清炎症指标水平比较 术后，后期组血清C反应蛋白、白介素-6和肿瘤坏死因子-α水平显著低于初期组(P<0.05，表3)。

2.4 两组术后并发症发生率比较 术后，后期组并发症发生率显著低于初期组(P<0.05，表4)。

表1 两组围LC手术期相关指标比较

表2 两组肝功能指标比较

表3 两组血清炎症指标比较

表4 两组术后并发症发生率[n(%)]比较

3 讨论

LC是治疗胆囊炎的首选方法，但因为急性胆囊炎患者胆囊内急性炎症所致的水肿会使其与附近组织粘连紧密，解剖Calot三角区困难，导致LC手术暴露和分离难度大，而在LC术前进行PTGBD术可以降低胆囊内压力，引流出胆囊脓液，减轻胆囊管梗阻，改善患者相关症状，提高其后LC术治疗的疗效[8-10]。相关指南已经提出对于急性胆囊炎患者在发病72 h内进行LC手术治疗疗效优异，而发病超过7 d且患者病情稳定时依然可以进行LC术，且获益显著[11]，但是PTGBD联合LC序贯治疗手术时机的选择为近年研究者关注的重点。

本研究对于急性胆囊炎患者采用PTGBD联合LC序贯治疗，并进行了手术时机不同的观察，初期组为患者发病7 d内进行手术，后期组为患者发病7 d后进行手术。本研究术后后期组肝功能和血清炎症指标均显著低于初期组，显示发病7 d后进行PTGBD联合LC序贯治疗可以有效减轻肝细胞损伤，缓解机体炎症反应。我们认为虽然PTGBD有助于缓解炎症反应，减少毒素吸收，但是其并不能迅速解除炎症反应，而初期进行引流，由于全身炎症反应重，胆囊内脓液引流不彻底，而后期引流胆囊内脓液相对较晚，因全身炎症反应减轻，脓液引流充分，有利于LC手术的进行，提高手术疗效。因此，后期组患者肝功能指标和血清炎症指标较低[12-14]。起病时间超过7 d的急性胆囊炎患者接受PTGBD联合LC序贯治疗可以迅速减轻机体炎症反应，促进肝功能的恢复，这些均有助于患者术后病情的恢复[15]。本研究结果显示后期组患者手术失血量、手术时间、肛门排气时间和腹腔引流时间显著短于初期组。我们认为采取PTGBD治疗急性胆囊炎患者可以有效缩小胆囊体积，增加手术视野，降低手术难度，而由于初期引流时间相对较早，胆囊局部黏连，诱使胆囊三角区和胆囊分离难度增加，容易诱发大出血和胆管损伤，影响患者术后康复[16,17]。研究显示急性胆囊炎患者初期接受单纯LC术在术中出血量、手术时间和住院费用方面优势显著，而后期进行PTGBD联合LC序贯治疗在手术时间、术中出血量和中转开腹率上优势显著[18]，因此认为早期进行LC术治疗较好，而在后期则较适合应用PTGBD联合LC序贯治疗。研究显示LC术后肺部感染、肠出血和感染等并发症发生率与手术期间胆囊三角区致密以及胆囊附近粘连显著有关[19,20]，因为后期手术可以显著减轻机体炎症反应，改善胆囊三角区致密和与胆囊附近粘连的问题，因此在后期进行手术术后并发症发生率显著低于初期组患者，显示后期进行手术的安全性相对较高。

综上所述，相对于起病时间不足7 d的早期进行PTGBD联合LC序贯治疗急性胆囊炎患者，在起病时间超过7 d后再进行手术治疗能使患者更多获益，可以为此类患者采用PTGBD联合LC序贯治疗的时机选择提供依据。但是，本研究依然存在一定的局限性，研究中所收集的肝功能和血清炎症指标为PTGBD和LC术后，两组手术间隔时间相对较长，可能存在不可比等因素的影响，进一步明确手术时机选择对于该病患者的治疗将非常重要。