彭 楠，马爱珍，史 展，徐志宾

原发性肝癌(PLC)是一种多发于我国东南沿海地区的恶性肿瘤，男性患病群体略多于女性，临床可出现肝区疼痛、全身和消化道症状，疾病进展迅速，预后差[1-3]。在世界范围内，PLC的发病率居于各类恶性肿瘤的第六位。随着人口老龄化的加剧及人们生活方法和环境的改变，我国PLC发病率缓慢上升，且患病年龄也呈现出低龄化的趋势[4]。在现阶段，外科手术是治疗PLC的首选方法。随着肝动脉化疗栓塞术(TACE)、姑息性肝切除、根治性肝切除等治疗方法的应用，PLC患者的手术适应证也得到拓宽，为改善患者预后提供了重要的可能。对于肿瘤直径≥10 cm的巨块型PLC，多存在瘤体压迫肝内外血管而形成的血管解剖病理性变异，在切除性手术治疗过程中会增加手术难度。同时，部分患者剩余肝体积不足也会影响手术的实施，并将大大增加切除性手术治疗者术后并发症发生率和围术期病死率。对于未发生肿瘤转移、肿瘤包膜完整、无血管侵犯的巨块型PLC，仍然具备切除性手术治疗的指征，切除性手术治疗后患者仍有较高的生存率。因此，对于此类患者有必要于术前开展切除性手术可行性的评估，以提高切除性手术治疗的安全性[5-7]。计算机断层扫描(computed tomography，CT)三维重建技术是近年来被临床广泛应用的一项技术，在胆管癌[8]、胃癌[9]、直肠癌[10]等肿瘤的治疗过程中，用于对肿瘤大小及其与血管和周围组织关系进行观察，为手术治疗提供帮助。本研究应用CT扫描三维重建技术术前评估根治性手术切除巨块型PLC患者，以判断切除性手术的可行性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2020年1月我院收治的巨块型PLC患者68例，男38例，女30例；年龄为47～60岁，平均年龄为(53.7±5.2)岁。参照《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》的标准诊断[11]，且肿瘤直径≥10 cm。排除标准：①既往有肝脏手术治疗史；②合并其他恶性肿瘤；③术前肝功能Child-Pugh C级；④凝血功能异常；⑤合并严重的心脑血管疾病或肾功能障碍；⑥不具备手术切除的条件；⑦存在精神异常。患者及其家属签署知情同意书，本研究得到我院医学伦理委员会审核、批准(院伦字2019-18号)。

1.2 CT扫描 使用东芝Aguilion ONE 320排CT扫描仪，禁食禁饮4～6 h，在检查前30 min饮水800～1000 mL，充盈胃和十二指肠。首先，行上腹部常规CT扫描，扫描范围自隔顶至第三腰椎，层厚和层距均设置为5 mm。随后，行动态增强扫描，使用高压注射器经肘正中静脉注射碘普罗胺80～100 mL(浓度320 mg/mL)，速率为3 ml/s，在注射30 s、70 s和3～6 min后行动脉期、静脉期和延迟期扫描。期间管电流为280 mAs、电压为120 kV、层厚为5 mm、螺距为1.375、球管转速为0.5 s/r。在检查结束后，将数据以医学数据成像和通信数据格式储存。

1.3 三维重建 在CT检查结束后，将储存数据导入三维可视化软件-MI-3DVS，以动脉期数据重建肝动脉，以门静脉期数据重建肝脏、门静脉和肿瘤，以静脉期数据重建肝静脉，并在获得三维重建图像后使用不同颜色对肝动脉、肝静脉、门静脉、肝脏和肿瘤进行区分，最后由影像科和肿瘤科医师以盲法阅片，观察肿瘤大小、形态、血供及其与周围组织的关系。

1.4 切除性手术可行性评估 参照蔡伟[12]等报道的方法，综合考虑肝切除率、术前肝功能Child-Pugh评分和终末期肝病模型评分等因素评估患者是否可行切除性手术，其中肝切除率=模拟切除无瘤肝体积/(术前标准肝体积-肿瘤体积)×100%。

1.5 手术方法 行全身麻醉，进腹，解剖第一、二肝门，并阻断肝血流的出入。对于行切除性手术者，先行阻断肿瘤所在段的动脉和门静脉分支，观察肝缺血范围，依据术前三维重建图像以超声刀切除肝实质；对于未行切除性手术者，同上述方式解剖第一肝门，间断行Pringle法辅助阻断肿瘤所在肝段侧血供，于肿瘤边缘1 cm处，切除肝实质。

1.6 统计学方法 应用IBM SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析，计数资料的比较采用x2检验；对于CT扫描三维重建评估巨块型PLC患者肿瘤累及肝动脉或门静脉、淋巴结转移和切除性手术可行性的效能，采用Kappa检验。P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT扫描三维重建分析和肿瘤切除情况 术前，68例患者均完成CT扫描三维重建。重建图像可清晰显示肿瘤大小、形态、血供及其与周围组织间的关系。通过放大、缩小、透明化重建图像，发现肿瘤累及肝动脉18例，肿瘤累及门静脉20例，淋巴结转移12例。经评估，42例(61.8%)巨块型PLC患者可行切除性手术(图1)，而在实际手术过程中，45例(66.2%)患者接受了切除性手术治疗。

图1 巨块型PLC患者腹部CT扫描三维重建表现A：肿瘤累及肝动脉；B：肿瘤累及肝动脉；C：肿瘤累及门静脉；D：淋巴结转移

2.2 CT扫描三维重建评估肿瘤累及肝动脉的效能分析 经一致性分析发现，CT扫描三维重建评估肿瘤累及肝动脉的灵敏度为84.2%，特异度为95.9%，准确率为92.6%，阳性预测值为88.9%，阴性预测值为94.0%，Kappa为0.814(表1)。

表1 CT扫描三维重建评估肿瘤累及肝动脉的效能(%)

2.3 CT扫描三维重建评估肿瘤累及门静脉的效能分析 经一致性分析发现，CT扫描三维重建评估肿瘤累及门静脉的灵敏度为86.4%，特异度为97.8%，准确率为94.1%，阳性预测值为95.0%，阴性预测值为93.8%，Kappa为0.862(表2)。

表2 CT扫描三维重建评估肿瘤累及门静脉的效能(%)

2.4 CT扫描三维重建评估淋巴结转移的效能分析 经一致性分析发现，CT扫描三维重建评估淋巴结转移的的灵敏度为84.6%，特异度为98.2%，准确率为95.6%，阳性预测值为91.7%，阴性预测值为96.4%，Kappa为0.853(表3)。

表3 CT扫描三维重建评估淋巴结转移的效能(%)

2.5 CT扫描三维重建技术评估巨块型PLC可切除性的效能分析 经一致性分析发现，CT扫描三维重建技术评估巨块型PLC可切除性的灵敏度为91.1%，特异度为95.7%，准确率为92.6%，阳性预测值为97.6%，阴性预测值为86.4%，Kappa为0.841(表4)。

表4 CT扫描三维重建技术评估巨块型PLC可切除性的效能(%)

3 讨论

外科手术为治疗PLC的首选方法。因此，对于巨块型PLC患者行切除性手术治疗仍能为患者的预后改善提供帮助[13，14]。巨块型PLC行切除性手术受到较多因素的影响，如患者全身状况、肝功能储备情况、肿瘤与周围组织间的解剖关系、切除术后剩余肝脏体积等。肝切除术后，若剩余肝体积不足则会引起吞噬细胞系统功能降低，肝脏代谢能力、再生能力和抗感染能力也会随之减弱[15]。巨块型PLC患者肿瘤往往累及肝内血管，肿瘤位置也会靠近第一、二、三肝门区域，增加切除术中对血管的分离难度，增加血管破裂出血或损伤的风险。因此，对于巨块型PLC患者，在切除手术前观察肿瘤大小、形态、血供及其与周围组织间的关系也是手术治疗成功的关键。

本研究结果显示，CT扫描三维重建评估巨块型PLC患者肿瘤累及肝动脉、肿瘤累及门静脉和淋巴结转移均有较高的灵敏度、特异度和准确率，且一致性较高，提示巨块型PLC患者术前行CT扫描三维重建能够较好地评估肿瘤与周围组织间的关系。在既往的肝脏手术治疗前多行常规CT和磁共振成像检查，但此类影像学检查图像仅为二维影像，在精确显示肝内血供和胆管走行方面存在一些不足，不利于手术的开展[16，17]。三维重建技术则能提供立体、直观、可旋转的图像，同时还能设置不同器官的透明度，可透明化地对肿瘤与邻近肝动脉和门静脉的解剖关系进行观察，从而评估肿瘤对周围组织的侵犯程度[18，19]。

本研究发现，CT扫描三维重建技术评估巨块型PLC可切除性的灵敏度、特异度和准确率也很高，表明应用此项技术能够用于巨块型PLC切除性手术的可行性评估。在巨块型肝癌患者，应用三维重建能够提供详细的肿瘤病灶与脉管的解剖信息，能够为切除性手术的实施提供指导[20]。CT扫描三维重建技术评估巨块型PLC可切除性的优势有以下一些方面：其一，对CT扫描信息行三维重建后能够多角度观察肿瘤与周围血管的关系，包括对血管的侵犯情况；其二，三维重建后能够提供肿瘤大小、体积和形态信息，可在术前行手术设计和模拟手术，从而提高切除性手术实施的安全性；其三，通过三维重建技术观察肿瘤与周围组织的关系及淋巴结转移情况，有利于确定肿瘤浸润范围和手术切除范围，从而提前评估切除性手术的可行性。