杨 帆，王 健，文 智

胆囊腺肌症又称为胆囊腺肌瘤病(gallbladder adenomyosis，GA)，是一种以腺体和肌层增生为主的增生性非炎性胆囊病变，无特异性临床症状，影像学检查表现为胆囊壁增厚[1]。根据胆囊壁增厚方式可将胆囊腺肌症分为弥漫型、节段型和局限型，其中局限型患者胆囊壁局部发生明显增厚，且多位于胆囊底部，易被误诊为肿瘤[2]。有研究者认为，胆囊腺肌症是胆囊癌的癌前病变，且有研究发现节段型胆囊腺肌症癌变的概率较高，故而提高该病的早期诊断，对于阻止疾病进一步进展至关重要。目前，多采用超声等方法检查诊断胆囊疾病，但超声易受腹部脂肪和胀气等因素的影响，导致诊断准确率降低。多层螺旋CT(multisliecs helieal CT，MSCT)是由CT发展而来的影像学诊断手段，在多种疾病的早期诊断方面得到了广泛的应用，具有时间分辨能力强和扫描连续且范围大等优点。相关报道指出，MSCT对胆囊疾病具有较高的诊断价值[3]。本研究分析了胆囊腺肌症和胆囊癌患者腹部CT表现特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年9月～2020年9月我院和新疆医科大学第一附属医院诊治的胆囊腺肌症患者113例，男63例，女50例；年龄为40～73岁，平均年龄为(57.59±6.13)岁。符合《实用肝胆外科学》[4]中关于胆囊腺肌症的诊断标准，且经术后组织病理学检查确诊。37例患者表现为右上腹胀痛、食欲下降，2例出现黄疸、恶心等症状，8例存在肝区叩痛，合并慢性胆囊炎21例，胆囊结石48例。同期诊治的胆囊癌患者78例，男41例，女37例；年龄为39～75岁，平均年龄为(59.12±7.54)岁。符合《胆囊癌诊断和治疗指南(2015年版)》[5]的诊断标准，且经术后组织病理学检查确诊。排除标准：①对本研究所用造影剂过敏者；②合并其他原发性肿瘤。本研究经我院医学伦理学委员会审核通过。

1.2 MSCT检查 嘱患者检查前空腹8 h，检查前20 min口服阴性对比剂800～1000 ml，检查时再服阴性对比剂300 ml，使胃肠道充盈。使用GE Discovery HD 750 CT机、Somatom Definition AS 128多层螺旋CT机、64排GE LightspeedVCT或 16排Philips Brilliance Big Bore多层螺旋CT机。患者取仰卧位，先行CT平扫，再行增强扫描，应用碘海醇注射液(通用电气药业有限公司，国药准字H20000595)，注射速率为3 ml/s，增强延迟时间动脉期为25～30 s，静脉期为70～75 s，延迟期为150～180 s，层厚为2.5～5.0 mm，螺距为0.938：1。MSCT诊断胆囊腺肌症的标准为：在胆囊壁增厚后深入其内因存在多个小壁内憩室，增强扫描时可见胆囊壁内存在多个小点状造影剂充盈。弥漫型：胆囊壁整体增厚，壁内多个小憩室样突出；节段型：胆囊一节段性壁肥厚，壁内多个小憩室样突出，胆囊腔呈节段性狭窄，或存在胆囊呈葫芦状或哑铃状变形；局限性：胆囊底部囊壁肥厚，壁内多个小憩室样突出，底部中心呈脐样凹陷。

1.3 常规超声检查 常规禁食8 h，使用Sequoia 512型彩色超声诊断仪，探头频率为1.5～4.0 MHz。患者取左侧卧位，应用探头探查胆囊状况，包括胆囊壁完整性、厚度、是否附着病灶、病灶范围等，同时观察胆囊内是否存在结石、胆泥等病变。参照Maddahi J et al报道[6]的标准诊断胆囊腺肌症。

1.4 统计学处理 应用IBM SPSS Statistics 24.0软件行统计学分析，计数资料的比较采用x2检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组织病理学和影像学表现 见图1。

图1 胆囊腺肌症和胆囊癌患者组织病理学和CT表现①：组织病理学检查提示为胆囊腺肌症；②：CT增强扫描动脉期提示胆囊壁呈弥漫性增厚，腔内见斑片状高密度结石影；③：CT增强扫描门脉期见胆囊壁呈节段性增厚，外侧壁呈憩室样突出，胆囊腔内见类圆形高密度结石影；④：CT提示胆囊壁呈局限性增厚，呈“菜花状”突起，与之宽基相连，病理学检查提示为胆囊癌

2.2 两种检查方法诊断情况 与术后组织病理学检查结果的一致性比较发现，MSCT检查结果与组织病理学检查结果的一致性(Kappa=0.749)显著高于超声检查(Kappa=0.577，表1)。

表1 两种检查方法诊断一致性分析

2.3 两种检查方法诊断胆囊腺肌症的效能比较 MSCT诊断胆囊腺肌症的准确度显著高于超声检查(P<0.05，表2)。

表2 两种检查方法诊断胆囊腺肌症的效能(%)比较

2.4 两种检查方法对不同类型胆囊腺肌症患者检出率比较 MSCT对局限型胆囊腺肌症的检出率显著高于超声检查(P<0.05，表3)。

表3 两种检查方法对不同类型胆囊腺肌症检出率(%)比较

2.5 胆囊腺肌症与胆囊癌患者CT表现比较 见表4。

3 讨论

胆囊腺肌症是一种以胆囊粘膜腺体和肌层慢性增生，伴有粘膜上皮陷入肌层形成特征性罗-阿氏窦的胆囊良性疾病，较多患者常并发胆囊炎、胆囊结石，临床出现恶心、上腹部饱胀感等症状[7]。但该病缺乏特异性的临床症状和体征，易与其他腹部疾病混淆，故提高该病的早期诊断准确率显得极为重要[8]。超声因操作方便、价格廉价、结果准确等优势，已成为诊断胆囊疾病的首选方法，但传统二维超声对于局限型胆囊肌腺症与早期厚壁型胆囊癌等病变的诊断特异度偏低，且易受腹部脂肪和胃肠道气体的影响而难以得到准确的诊断[9，10]。MSCT是最常见的影像学检查方法之一，对扫描层面可进行清晰、全面的显示，并提供丰富的组织和血管信息，可清晰地显示胆囊壁形态、病变位置和胆囊壁增厚特征等，进而可提高诊断准确率[11，12]。本研究发现，MSCT检查对局限型胆囊腺肌症的检出率高于超声检查，提示MSCT扫描对局限型胆囊腺肌症的检出率较高。

表4 胆囊腺肌症与胆囊癌CT征象(%)分析

在组织学上，胆囊腺肌症多表现为胆囊粘膜、肌层、胆囊壁过度增生、增厚，增生的粘膜上皮伸入肌层，可形成多数小囊状突起[13，14]。目前，诊断胆囊腺肌症的关键是RAS窦的存在，胆囊肌层的RAS窦被认为是胆囊腺肌症的特征性表现[15]。超声诊断时无法显示较小的RAS窦，而可能导致误诊的现象发生[16]。MSCT增强扫描时扫描速度快，减少了胃肠道蠕动对胆囊显示的影响，并可进行连续性容积采样，对细微的解剖结构也能清晰地显示，故而可提高诊断准确率[17，18]。本研究发现，MSCT检查结果与术后组织病理学检查诊断结果的一致性高于超声检查，MSCT诊断胆囊腺肌症的准确度显著高于超声检查诊断，提示MSCT扫描对胆囊腺肌症的诊断价值较高，其原因在于胆囊癌患者CT扫描门静脉期表现为等密度或高密度，与胆囊腺肌症的CT增强图像存在明显差异，并且可通过是否出现临近侵犯、淋巴结肿大、腹腔积液等全身情况来鉴别两种疾病。

胆囊腺肌症是以黏膜上皮陷入或穿过肥厚肌层为特征的良性病变，可分为弥漫型、节段型和局限型，其中弥漫型和节段型的超声声像图具有特异性，易于区分，但局限型与胆囊癌容易混淆，而两者的临床处置方法和预后存在巨大的差异。另外，胆囊腺肌症增生的局限区域黏膜含有黏液细胞化生区，有癌前期病变的可能，故而寻求更为准确的影像学方法以提高对两者的鉴别价值至关重要。既往研究表明，胆囊壁增厚形态及其特征、肝胆界面清晰度、胆道梗阻水平、肝胆直接受侵犯等对区分胆囊壁良恶性增厚病变具有诊断价值[19-21]，但目前仍需对MSCT各影像学特征对胆囊癌与胆囊腺肌症的鉴别价值进行研究，故本研究通过分析两种疾病患者的CT征象，结果发现胆囊腺肌症组在胆囊增厚方式为弥漫型、胆囊壁光滑、RAS窦显示、肝胆交界清楚方面发生率显著高于胆囊癌组，表明胆囊腺肌症患者出现弥漫型胆囊壁增厚、胆囊壁光滑等CT征象的概率显著高于胆囊癌，这主要与胆囊腺肌症为黏膜上皮和肌层的过度增生，而胆囊癌为浸润性生长有关，提示可通过仔细发现CT这些征象以区分疾病类型。本研究进行了进一步分析，发现胆囊壁光滑、RAS窦显示对胆囊腺肌症的鉴别价值大于胆囊壁增厚方式或肝胆交界清楚，这主要是因为胆囊癌多表现为肿瘤局限或弥漫性不规则增厚，与局限性胆囊腺肌症易混淆，而胆囊腺肌症患者炎症进展累及胆囊周围脂肪间隙时，可出现一过性强化或环形强化，从而影响了肝胆交界清晰度，故而会降低诊断价值。

综上所述，MSCT对胆囊腺肌症的诊断和鉴别诊断价值优于超声检查，该病患者的主要CT影像学特征为胆囊壁光滑和RAS窦显示等。故而，可通过观察患者胆囊的这些影像学特征并综合全身病情而做出正确的早期诊断。