段昌虎，刘晓晨，段建峰

肝胆管结石是临床常见疾病之一。根据结石的位置不同，可将其分为肝内和肝外胆管结石，其中肝外胆管结石一般出现在胆总管下端，肝内胆管结石则分布于肝叶小胆管内[1-3]。研究[4-6]指出，肝内胆管结石解剖结构复杂，数目和大小不定，因此在治疗过程中存在较大的困难。外科手术切除是治疗肝内胆管结石的主要方法，胆肠吻合术是临床常用的术式之一，可通过将阻塞部位的胆管与空肠行“Y”型吻合连接，使胆汁直接流入肠管，从而维持正常的消化功能。但是，胆肠吻合术操作较复杂，手术时间长，不利于患者术后恢复，其远期预后的效果也可能较差[7,8]。随着对肝脏的解剖特点研究的深入，肝部分切除术受到较多的关注，极大地提升了肝内胆管结石的清除率[9,10]。本研究观察了部分肝切除术联合胆肠吻合术治疗肝内胆管结石患者的疗效，希望能为指导治疗这类患者提供一定的经验参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年2月～2020年2月我院收治的肝内胆管结石患者68例，男40例，女28例；年龄为33～68岁，平均年龄为(50.3±6.6)岁。经病史、查体、影像学检查明确诊断存在肝内胆管结石，无《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013年版)》标准[11]中有关腹腔镜下肝叶切除术和胆肠吻合术相关的禁忌证。结石部位位于左肝50例、右肝18例；既往有胆囊切除术20例，伴有胆总管切开取石术14例。排除标准：合并肝癌，伴明显的门脉高压或食管胃底静脉曲张，合并严重的出血倾向。根据手术方式的不同，将患者分成观察组38例，采取肝部分切除联合胆肠吻合术治疗，和对照组30例，仅采用肝部分切除术治疗，两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 对手术患者，均行气管插管、全身麻醉，取仰卧位。在观察组，行肝部分切除术联合胆肠吻合术。结合术前影像学检查结果，决定肝叶切除的范围，于右侧腹直肌或肋缘下作切口。对结石位于右半肝者，行相应的肝叶切除。对位于Ⅰ段结石，行尾状叶切除。对位于Ⅱ～Ⅲ段者，行左肝外叶切除术。对位于Ⅲ～Ⅳ段或位于Ⅳ段合并Ⅱ～Ⅲ段萎缩者，均行左半肝切除。按照切除部位，游离相应的韧带，并切除病肝。随后，施行胆肠Roux-en-Y吻合术，将胆肠吻合的输入空肠袢移至皮下，以银夹标记，吻合；在对照组，行肝部分切除术联合T管引流术，肝部分切除术同观察组，在切除病肝后置入T形管并缝合，在T形管内注入少量的0.9%氯化钠溶液，观察周围有无液体渗出。术后2 w，经T形管造影，如无异常，则拔除T形管。

1.3 检测 使用贝克曼库尔特公司LH750全自动血球分析仪检测白细胞计数(white blood cell，WBC)；使用日本日立公司生产的7060型全自动生化分析仪检测肝功能指标；使用日本希森美康株式会社生产的Sysmes CA6000型全自动血凝分析仪以及配套试剂检测凝血酶原时间，计算国际标准化比值(international normalized ratio，INR)；采用ELISA法检测血清白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平(上海BestBio贝博生物科技有限公司，美国Bio-Rad公司生产680型全自动酶标仪)；采用双抗体夹心免疫发光法测定血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(贝克曼库尔特有限公司)。

1.4 影像学检查 使用日本东芝公司生产的Aplio 500型彩色超声诊断仪行腹部超声检查。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间、术中出血量和住院时间均显著长于或多于对照组(P<0.05，表1)。

2.2 两组肝功能指标比较 手术前后，两组血清GGT、ALB、TBIL和INR水平比较均无显著性差异(P>0.05，表2)。

2.3 两组血炎症指标比较 术前，两组血清CRP和IL-6水平比较均无显著性差异(P>0.05)；术后7 d，观察组血清CRP和IL-6水平显著高于对照组(P<0.05，表3)。

2.4 两组术后并发症发生率比较 对两组患者随访3个月，术后两组出现切口感染、胆漏、胆道出血和胸腹腔积液等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表1 两组围术期指标比较

表2 两组肝功能指标比较

表3 两组血炎症指标比较

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

2.5 两组结石清除率和复发率比较 术后6周行超声检查，发现观察组结石残留2例(5.3%)，显著低于对照组的7例(23.3%，P<0.05)；在随访12个月末，观察组结石复发5例(13.2%)，显著低于对照组的10例(33.3%，P<0.05)。

3 讨论

我国肝胆管结石多发于西南、南方沿海地区，尤其是经济发展水平低、饮食结构差的农村地区[12]。研究[13,14]发现，肝胆管结石的病因复杂，目前认为与生活环境、饮食习惯、胆汁淤积、寄生虫感染、遗传和胆汁代谢异常等相关。该病以胆道梗阻为基本病理学改变，继而导致受累肝段的胆管出现慢性炎症及反复胆道感染，胆道管壁纤维组织随之增生，形成胆管狭窄，破坏肝实质并引发肝叶纤维化萎缩，极大地增加了肝脓肿和肝胆管癌的发生率。诊断肝内胆管结石主要依赖于具体的临床表现和影像学检查。根据肝内胆管结石的基本症状可划分为3个临床类型：①静止型，无痛或轻微疼痛；②梗阻型，黄疸、右上腹和剑突下持续性疼痛；③胆管炎型，双侧胆管多处结石导致胆汁淤积，临床表现出持续性黄疸，伴寒战、高热等急性胆管炎症状。常用的影像学检查主要有B超、CT、MRI、磁共振胰胆管成像等无创检查，以及内镜胰胆管造影、胆道造影/胆道镜检查、经皮肝穿刺胆道造影等有创检查，其中B超安全、廉价、无创、可靠，已成为诊断肝内胆管结石的首选，但B超检查易受到肠内气体的干扰。多层螺旋CT可以初步确定胆管结石的位置和范围，但对低密度结石或与肝脏密度相近的小结石的分辨率较低，限制了其应用。有创检查方法可提升诊断的准确性，但操作存在风险，不易推广应用。临床需结合多种检查方法，以获得准确、满意的诊断[15，16]。

“去病灶、治狭窄、疏通梗阻、通畅引流”是肝内胆管结石的治疗原则。外科手术仍是临床首选的治疗手段，肝胆管切开取石术、肝部分切除术、肝门胆管狭窄的修复重建和肝移植是常见的手术方式，但相关研究[17]指出，我国肝内胆管结石复发率高于30%，且有上升趋势。胆肠吻合术是治疗肝胆管结石的成熟术式，国外研究[18]报道，术后部分患者因吻合口狭窄、胆道感染等因素导致结石复发，其复发率约为48%，需要再次行开腹手术治疗，手术风险相应升高。近年随着研究的深入，肝胆管结石的病变胆管树呈区域性分布，结石亦呈区域性、阶段性分布，对病变肝组织应以肝叶为单位进行切除才能更好地预防结石复发[19，20]。本研究肝部分切除术和胆肠吻合术耗时较长，但术后远期结石复发率低。肝部分切除术充分考虑肝脏解剖学结构，能完整地切除病变的肝脏区域，避免不必要的肝脏体积损失。胆肠吻合术操作复杂，延长了手术时间、增加了术中出血。本研究检测发现术后观察组血清CRP和IL-6水平显著高于对照组。值得注意的是，术后超声检查发现，观察组患者结石残留率显著低于对照组。在随访12个月末，观察组结石复发率显著低于对照组，上述结果提示肝部分切除术能有效清除结石、降低术后复发率，考虑与该术式避免了肝脏病变组织切除过大或过小的影响有关，与既往研究结论一致[21]。但本研究随访时间较短，例数相对较少，统计结果可能存在一定的偏差，有待扩大研究范围和样本量，观察更长时间，才能更准确地了解采取肝部分切除术联合胆肠吻合术治疗肝胆管结石患者的疗效。