王 领，魏志力，宋平辉

肝内胆管结石是我国常见病、多发病，复发率高，需反复多次手术治疗，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因[1，2]。目前，肝脏部分切除术是公认的治疗该病的首选方法。然而，临床上常见术后结石复发或高龄患者不能耐受等情况[3]。经皮肝穿刺胆道镜取石术(percutaneous transhepatic choledochoscopic lithoteipsy，PTCSL)属于微创手术，经皮经肝穿刺建立肝内胆管与外界之间的通道，通过胆道镜检查、碎石、取石，可经窦道反复多次取石并能纠正胆道狭窄[4，5]。在施行PTCSL手术过程中，术者多联合使用液电碎石和钬激光碎石来解决结石坚硬或嵌顿等问题[6]。双频激光可通过将光能量瞬间转化为强大的机械冲击波碎石，能在短时间内准确高效地击碎结石[7]。本研究针对复发性肝内胆管结石患者，通过与传统开腹手术进行对比，在CT引导下采取PTCSL联合双频激光碎石治疗肝内胆管结石患者，观察了临床疗效和安全性，旨在为临床处理这类患者提供经验参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年9月～2020年2月我院收治的复发性肝内胆管结石患者60例，男35例，女25例；年龄42～74岁，平均年龄为(60.2±5.7)岁。经腹部B超或者CT检查诊断为肝内胆管结石复发。结石位于左侧肝内17例，右侧19例，双侧24例，有胆囊切除术史24例，胆肠吻合术6例，开腹右半肝切除术4例，开腹左半肝切除术2例，开腹左外叶肝切除术9例，胆总管探查术15例。无合并胆管出血或癌变，肝内胆管扩张>5 mm，结石所在肝叶无萎缩、无腹水。排除标准：弥漫性胆管狭窄、合并严重的心脑血管疾病、伴有急性梗阻性化脓性胆道感染、合并免疫功能缺陷或血液系统疾病、意识障碍或精神异常、妊娠或哺乳期妇女。患者及其家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理学委员会审核。

1.2 手术方法 将患者分为两组，在A组31例患者，采用CT引导下PTCSL联合双频激光碎石取石治疗。在CT引导下，根据肝内扩张胆管的位置，确定穿刺层面，避开动静脉，选择穿刺点、穿刺路径、进针角度和深度，于体表作好标记。将穿刺针刺入扩张的胆管后待胆汁流出，注入造影剂，置入8 F导管引流。在穿刺肝胆管引流2周后，扩张窦道。全身麻醉，经猪尾管注入造影剂，植入引导丝，在C 臂机下观察引导丝进入肝内胆管后，退出猪尾管，用 Cook Urological Incorporated 肾造瘘扩张器套件顺导丝扩张通道，置入20 F外鞘管，形成胆道镜进出通道。使用日本Olympus纤维胆道镜软镜，经20 F外鞘管进入肝内胆管，用取石网套取出较小的结石。对超过0.5 cm的结石，则以双频激光碎石机碎石后取出，对细小碎片和泥沙样结石，用吸引器抽出。在取完结石后，常规探查肝内外胆管，确定镜下无结石后退出胆道镜，留置T管。术后来院，行B超检查，观察有无结石残留。当发现有残石或仍有胆管狭窄时，再次行胆道镜下联合双频激光碎石取石；在B组29例患者，采取开腹手术治疗，全身麻醉，松解腹腔粘连，切开胆总管进入肝内，使用Olympus纤维胆道镜联合双频激光碎石机碎石，用COOK网篮取石。术后，常规留置胆道引流管。

1.3 检测指标 使用日本希森美康医用电子有限公司生产的XT-2000I全自动血液细胞分析仪测定白细胞计数(white blood cell count，WBC)和中性粒细胞计数(neutrophil，NEUT)；使用德国西门子公司生产的ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪检测血清皮质醇(cortisol，COR)和肾上腺素(epinephrine，EP)水平。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 A组手术时间、肛门排气时间、首次排便时间和术后住院时间显著短于B组，术中出血量显著少于B组(P<0.05，表1)。

2.2 两组血清应激反应指标比较 在术后7 d，A组血WBC、N、血清COR和EP水平显著低于B组(P<0.05，表2)。

表1 两组围术期指标比较

表2 两组血清应激反应指标比较

2.3 两组肝功能指标比较 在术后7 d，A组血清ALT、AST、ALP和TBIL水平显著低于B组(P<0.05，表3)。

2.4 两组结石残余和复发情况比较 A组结石残余率为6.5%(2/31)，显著低于B组的31.0%(9/29，P<0.05)；A组结石复发率为16.1%(5/31)，与B组的24.1%(7/29)比，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组术后并发症发生率比较 A组术后并发症发生率显著低于B组(P<0.05，表4)。

表3 两组肝功能指标比较

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

肝内胆管结石发病率高，易合并胆管炎、胆道狭窄甚至引起胆道肿瘤，溶石排石效果往往疗效差，易反复发作[8，9]。目前，治疗的原则为取尽结石，清除病灶，解除狭窄，通畅引流，减少复发[10]。

传统开腹肝叶切除术是临床上公认治疗肝内胆管结石最有效的方法之一，取石可直接消除病灶，但由于手术造成较大的创口，肝脏解剖结构复杂，术后感染等并发症发生率高[11-13]。近年来，PTCSL治疗肝内胆管结石逐渐在临床上被使用，CT引导下PTCSL联合双频激光碎石不需开腹手术，仅需约1 cm左右的穿刺孔，创伤小，术后恢复快，可留置引流管，窦道形成后可反复进行结石清除[14，15]。高龄且基础疾病较多，一般情况差不能耐受开腹手术的患者或不愿意接受开腹手术的患者在CT引导PTCSL联合双频激光碎石取石是治疗肝内胆管结石的适宜方法[16]。

本研究A组术中出血量少于B组，经皮肝穿刺只造成0. 6 cm 左右的穿刺口，相对于传统的开腹手术，其造成的伤口较小，术中保护鞘管，建立窦道，术后置入引流管支撑，不会造成大量的出血，术中出血量少。此外，本研究显示A组患者手术时间、术后排气时间、首次排便时间、术后住院时间均显著短于B组。根据胆管弯度的大小进行PTCSL手术操作，缩短了手术时间。传统开腹手术剥离胆囊与周围粘连组织，可造成一定的损伤，腹腔长时间暴露可能会导致肠胃组织水肿的发生，延长了术后恢复时间。PTCSL手术经皮肝穿刺对腹腔扰动较少，且穿刺术后患者即可饮食，不影响肠胃功能，有利于患者术后的恢复。研究表明[17，18]，手术刺激促进交感-肾上腺髓质轴EP分泌，引起外周血COR水平升高。同时，手术造成的组织损伤会引起WBC计数升高。本研究A组术后WBC计数、中性粒细胞百分比、血清COR和EP水平均显著低于B组，提示PTCSL手术对患者应激反应较小，进一步说明CT引导PTCSL联合双频激光碎石治疗肝内胆管结石患者机体所受创伤和刺激较小，有利于患者术后恢复。相关研究表明[19]，PTCSL手术更有利于患者术后肝功能的恢复。本研究A组术后肝功能指标显著低于B组。在PTCSL治疗过程中不需要阻断血管，可有效避开血管，精确穿刺，最大限度地保护肝脏，同时应用经皮经肝穿刺术后恢复能力好，有利于肝胆生理功能的恢复。

本研究术后两组均出现切口感染、切口疝、胆漏等并发症，但B组术后并发症发生率为 41.4%，显著高于A组的9.7%。CT引导PTCSL联合双频激光碎石治疗肝内胆管结石患者手术切口较小、出血少、手术损伤小，整个手术过程中患者痛苦较轻，伤口易愈合，有利于降低术后并发症的发生。一般来说，直径1.5 cm以上的结石或质地坚硬者往往碎石取石困难。本研究A组有8例患者在第一次碎石取石时未能取净，经窦道第二次或第三次取石才获得成功。PTCSL手术治疗的缺点是需要分次取石，取石周期较长[20]。本研究A组结石残留率显著低于B组。CT引导PTCSL联合双频激光碎石治疗通过多次、反复取石，使得结石取净率大大提高。本研究两组术后结石复发率比较无显著性差异，但本研究随访时间较短，且纳入病例数较少，后续将进一步扩大样本量，延长随访时间，分析两种手术方法治疗患者结石复发率的差异。