谭玉英，张 鑫，张娟子，张山西

肝脏结节性增生(nodular regenerative hyperplasia，NRH)是一种常见的肝内结节性病变，主要包括局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia，FNH)、肝细胞腺瘤(liver cell adenoma，LCA)、异型增生结节(dysplastic nodules，DN)和肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)，其中FNH和LCA为良性病变，而DN与HCC的发生密切相关，为交界性病变，HCC为恶性病变[1，2]。核磁共振成像(MRI)是诊断肝脏疾病的主要影像学方法之一，具有高分辨率、无辐射等优点，但相关研究发现，对于异型增生结节，MRI检查难以与HCC相鉴别[3]。磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3，GPC3)是硫酸乙酰肝素糖蛋白家族中的一员，可通过调节各种生长因子活性来调控细胞增殖。相关研究发现，肝癌组织GPC3水平具有相对特异性[4]。在通常情况下，正常肝组织和肝硬化组织GPC3呈阴性表达，而在HCC组织可出现局灶性阳性，表明其与HCC的发生有关。本研究使用MIR检查和检测血清GPC3水平，分析了两者联合分辨NRH病变的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年3月～2019年8月我院诊治的NRH患者79例，男42例，女37例；年龄为40～71岁，平均年龄为(54.39±7.53)岁。有肝病家族史11例，存在乙型肝炎13例，丙型肝炎7例。经手术组织病理学检查，诊断FNH 25例，LCA 18例，DN 20例和HCC 16例。排除标准：(1)术前已接受动脉化疗栓塞或射频消融等治疗者；(2)既往有肝脏手术史者。

1.2 MRI检查 检查前，禁食8 h，保持空腹状态，讲解检查过程中的注意事项，以增加受检者的配合度，指导其进行呼吸屏气训练。使用西门子Avanto 3.0 T超导MRI检查设备、ADW 4.6后处理工作站和多通道表面相控阵线圈。取仰卧位，以剑突为定位中心，使身体纵轴与扫描线垂直，扫描范围为膈肌顶至髂棘水平，先行MRI平扫，再行三维容积内插快速扰相序列动态增强扫描。T2WI：层厚6～8 mm，层间距1～2 mm，NEX为2，TR/TE为6600/86 ns；T1WI：层厚5～6 mm，层间距1 mm，NEX为0.69，TR/TE为160～190 ms；DWI：扩散敏感系数为0.800，TR/TE为5700/61.9 ms，层厚5 mm，层间距1 mm，NEX为8。在增强扫描时，于肘静脉注射扎喷酸葡胺造影剂(北京北陆药业股份有限公司，国药准字H10860001)0.2 ml.kg-1，速率为2.5 ml/s，分别于25 s、60 s和90 s行动脉期、门脉期和延迟期扫描。在扫描结束后，将扫描数据统一传输至ADW 4.6后处理工作站，用于分析强化方式和病灶形态学特征。参照相关研究进行诊断[5，6]，诊断标准如下，局灶性结节性增生：T1WI等或略低信号，T2WI等或略低信号；肝细胞腺瘤：T1WI与肝实质一致的等信号，T2WI呈高信号、等信号或较低信号，动脉期呈明显均匀强化，延迟期呈等信号；异型增生结节：T1WI表现为均匀的高信号或等信号，T2WI呈高信号、等信号或较低信号，动脉期呈明显强化且快速消退；肝细胞癌：T1WI呈高信号或等信号，T2WI略高信号，动脉期呈明显强化，门脉期和延迟期呈低或相对低信号。

1.3 血清GPC3检测 采集空腹静脉血4 ml，分离血清后放置于-80℃下保存备检。采用ELISA法检测血清GPC3水平(美国RD公司试剂盒)。

2 结果

2.1 四组一般资料比较 四组性别、年龄、肝病家族史和存在病毒性肝炎等一般资料比较，无显著性差异(P>0.05，表1)。

2.2 四组血清GPC3水平比较 HCC组和DN组血清GPC3水平显著高于FNH组或LCA组(P<0.05，表2)。

表1 四组一般资料比较

表2 四组血清GPC3水平比较

2.3 MRI诊断准确率情况 MRI鉴别诊断HCC、DN、FNH和LCA的准确率分别为88.0%(22/25)、88.9%(16/18)、70.0%(14/20)和75.0%(12/16，P>0.05，图1)。

图1 FNH患者腹部MRI表现A：腹部平扫T1WI显示病灶呈低信号，中心呈星芒状更低信号，界限清楚；B：平扫T2I显示病灶呈高信号，中心信号欠均匀，界限清楚；C：增强扫描动脉期显示病灶明显强化，中央呈星芒状影，无明显强化；D：增强扫描门静脉期显示病灶呈近等信号，中央呈星芒状影，边缘开始强化；E：增强扫描延迟期显示病灶中央呈星芒状影，呈渐进性明显强化

2.4 MRI联合血清GPC3水平对四种病变的鉴别诊断价值 MRI联合血清GPC3水平诊断HCC患者的AUC显著大于其他三种病变(P<0.05)，且大于0.75(表3)，诊断价值较大。

表3 MRI联合血清GPC3水平对四种病变的鉴别诊断价值

3 讨论

GPC3是一种硫酸乙酰肝素蛋白聚糖，由核心蛋白和糖胺聚糖侧链组成，其在细胞的生长和分化过程中发挥着重要的作用，可通过GAG侧链和核心蛋白与多种细胞因子共同作用，调节肿瘤的发生、发展[7，8]。GPC3在人体内的分布具有高度的组织特异性和分化的时相特异性，在胚胎期明显高表达，到成人时，仅在间皮、乳腺、肾脏等呈现低水平表达，如该组织出现恶性转化时，GPC3会重新出现表达[9，10]，说明GPC3与肿瘤有着密切的关联。GPC3可与黏附分子、细胞外基质、细胞表面生长因子等相互作用，进而参与调控细胞的增殖、分化和迁移等过程。如该组织出现恶性转化时，会重新表达GPC3，说明GPC3与肿瘤有着密切的关联。另外，过度激活的GPC3可通过多种信号传导和促进肝细胞恶性转化，增加其侵袭和转移能力，从而可刺激癌细胞生长。本研究结果显示，HCC组和DN组血清GPC3水平显著高于FNH组或LCA组，说明HCC和DN患者存在血清GPC3水平较高的现象。GPC3的黏多糖链可促进Wnt与Frizzled受体结合形成信号复合物，促进癌细胞内β-catenin的稳定性，并可通过自分泌和旁分泌的方式激活Wnt信号转导，促进Wnt高表达，从而促进肿瘤生长[11，12]。但也有相关研究指出，HCC患者存在GPC3基因表达缺失的现象[13]，与本研究结果存在差异，可能与癌细胞GPC3启动子甲基化有关，癌细胞GPC3去甲基化后可再表达，继而使GPC3血清水平升高。

FNH是肝再生性病变，LCA是肝上皮来源的良性肿瘤[14]。有研究指出，有些病变者存在轻度的非典型增生，与HCC进行鉴别有一定的困难[15，16]。DN是起源于肝大面积损伤的再生结节，高级别DN与HCC关系密切，对于两者的间断鉴别存在分歧，故探寻一种准确率高的早期诊断方法至关重要[17，18]。目前，临床上将GPC3作为HCC的早期诊断标志物，认为其与HCC的发生存在密不可分的关系，但单独指标检测具有灵敏度和特异度低的缺点，故本研究采用GPC3与MRI联合检测的方法进行诊断。MRI具有多方位、多序列成像和高分辨率、无辐射等特点，已应用于多种疾病的定位和定性诊断，可反映病灶的体积、内部质地和血液动力学特征。与GPC3联合诊断时可弥补其对于癌前病变诊断准确率低等缺点[19，20]。本研究发现，MRI联合血清GPC3水平鉴别HCC的AUC大于鉴别其他三种病变，且大于0.75，说明联合检测对HCC具有较高的鉴别价值。故可通过联合检测来区分HCC与其他三种病变，有助于临床医师作出诊断，给予早期治疗，为患者争取最佳的治疗时机和效果。在采用MRI鉴别时发现HCC的增强特点为周边环状增强，且呈现为典型的“牛眼征”，故可以根据这些特征来区分HCC与FNH或DN等。

因GPC3在FNH组和LCA组血清水平对比无显著差异，提示无法通过检测血清GPC3水平来鉴别3种良性病变，且经进一步研究发现，联合检测对FNH、LCA和DN的鉴别诊断价值均较低，故检测GPC3血清水平可帮助诊断HCC。有研究结果显示，血清GPC3≥2 ng/ml再结合影像学特征可诊断HCC。相关研究也指出，GPC3在HCC患者肝癌组织中呈现为特异性高表达，被证实其与肝癌的发生和发展存在密切的关联。肝癌发生的具体机制尚不明确，GPC3能够调控细胞增殖、分化和黏附等过程，可能参与了肝癌的发生过程。GPC3可通过结合胞外基质、生成因子和蛋白酶等对细胞生长分化、肿瘤形成和转移等过程起到重要的作用。

综上所述，MRI联合血清GPC3检测对HCC具有鉴别诊断价值，结合影像学特征和血清GPC3高水平可以帮助临床医生做出诊断。本研究不足之处在于样本量较小，且四种肝脏结节性增生病灶患者例数不均，可能会影响研究结果的观察和判断，故后期需增加样本量以进一步探讨MRI联合GPC3水平检测对各类肝脏结节性增生病灶的鉴别诊断价值。