肖 露，胡 弦，蔡颖珂，梅 凡

药物性肝损伤(DILI)是临床较难诊断的疾病之一，可能由处方或非处方化学药物、天然药物、中药、保健品等引起的肝细胞毒性损伤，或肝脏对药物及其代谢产物的过敏反应所致的肝损伤，通常在用药5～90天内发病[1,2]。随着药物种类和新药临床应用的增多，DILI的发病率也在不断升高。流行病学调查显示，发达国家DILI发病率为0.1‰～0.2‰，在中国约为9.3‰，病死率为8.6%，近半数的急性肝衰竭是由DILI引起[3,4]。DILI的发病机制尚不清楚，其危险因素主要来自临床因素(宿主相关)、环境因素和药物相关因素，其中药物相关因素是导致发病的关键因素。在国内，引起DILI的药物主要是抗结核药、中医药和化疗药物[5]。腺苷甲硫氨酸是半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽、辅酶A等必需氨基酸的前体，还原谷胱甘肽是人类细胞中自然产生的三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，广泛存在于正常人细胞中[6,7]。本研究探讨了应用腺苷蛋氨酸与还原型谷胱甘肽联合治疗DILI患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年10月～2020年10月我院收治的DILI患者90例，男55例，女35例；年龄为32～63岁，平均年龄为(41.5±10.5)岁。诊断符合中华医学会肝病学分会药物性肝病学组发布的《药物性肝损伤诊治指南》[8]，引起肝损伤的药物包括抗结核药31例，治疗甲状腺功能亢进症药物20例，抗生素10例，其他化疗药物19例，中草药10例。排除标准：病毒性肝炎、合并酒精性脂肪性肝病、肝硬化、存在严重的免疫功能缺陷、合并恶性肿瘤。采用随机数字表法将患者分为观察组45例和对照组45例，两组性别、年龄和病情比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究纳入的所有患者签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 在所有DILI患者，停用导致肝损伤的相关药物。在对照组，给予还原型谷胱甘肽(Pharminvest SPA，注册证号H20090005)180 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，1次/ d；观察组在对照组治疗的基础上加用腺苷蛋氨酸(上海雅培制药有限公司，国药准字J20171064)1.0加入5%葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，1次/ d，两组均治疗2～6 w。

1.3 血清指标检测 使用日本日立公司生产的7060型全自动生化分析仪检测血生化指标(深圳市新产业生物医学工程股份有限公司试剂)；常规检测血清丙二醛(MDA)、超氧化物岐化酶(SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px，南京澳林生物科技有限公司)。

2 结果

2.1 两组肝功能指标比较 本组患者治疗2～6 (3.1±1.4) w，观察组血清ALT、AST和TBIL水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)；观察组血清胆碱酯酶(CHE)和前白蛋白(PA)水平显著高于，而血清总胆汁酸(TBA)水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 两组肝功能指标比较

表2 两组血生化指标比较

2.2 两组血清氧化应激指标比较 治疗后，观察组血清MDA水平显著低于，而血清SOD和GSH-Px水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组血清氧化应激指标比较

2.3 两组不良反应发生率比较 在治疗期间，两组患者血常规、尿常规、肾功能、心电图检查等均未出现明显异常。

3 讨论

按国际分型标准，可将DILI分为肝细胞型、胆汁淤积型和混合型，其发病机制复杂，主要有药物和代谢产物对肝脏的直接和间接损害，包括胆管运输障碍引起的肝内胆汁淤积性DILI。此外，还有一些相关的潜在机制，如线粒体损伤、炎症反应和免疫反应等[9，10]。有研究提出DILI三步发病模型，①初始损伤包括直接细胞应激、线粒体功能的直接抑制和/或特异性免疫反应；②初始损伤可导致线粒体通透性转换发生改变；③通透性转换消耗线粒体ATP，导致细胞坏死或凋亡。但其具体发病机制尚待进一步研究。

DILI主要有3个危险因子，①临床因素：固有因素包括年龄、性别和基因，非固有因素包括肝病、糖尿病等慢性病，一般认为合并肝胆疾病、高血压、糖尿病患者为DILI的易感人群。②环境因素：主要包括地域、经济发展、职业因素等。罗素优克福因果关系评估方法(Roussel uclaf causality assessment method，RUCAM)被认为是一种标准化的、有效的DILI评估手段，目前仍在更新和完善中。③药物因素：包括药物类型、用药时间和用药方式。DILI发病时间集中在服药后4～8周，口服给药被认为是对肝脏损伤最大的给药方式[11,12]。肝脏是药物代谢的重要器官。据了解，市场上有超过1000种药物具有潜在的肝毒性。此外，中药无害的观念在中国人中仍然很普遍，实际中药成分复杂，长期不合理使用容易导致DILI。DILI在中国的发病率呈上升趋势，占药物反应性疾病总数的15%，超过20%急性肝损伤是由DILI引起的[13]。

还原型谷胱甘肽含有巯基和γ-谷氨酰基键，巯基是最重要的官能团，具有保护细胞膜、促进肝细胞代谢、解毒排泄胆汁、清除自由基等功能，还能有效清除氧自由基，增加肝细胞膜的稳定性，能保护肝功能、减轻肝损伤，常被用于治疗DILI[14]。本研究在还原型谷胱甘肽治疗的基础上加用腺苷蛋氨酸，后者具有多种保护肝细胞的机制。首先，作为甲基供体(转甲基化)，通过甲基化质膜磷脂调节肝细胞膜的流动性，促进胆汁分泌和流动，有助于防止肝内胆汁淤积；还可通过丙氨酸转甲基化调节肝细胞的再生和增殖，促进肝细胞的修复；再次它也可被转换为半胱氨酸和进一步代谢产生谷胱甘肽、辅酶A和牛磺酸，在Na/K-ATP酶生物反应过程中促进内皮细胞中磷脂的生物合成，从而稳定内皮细胞的结构并改善内皮细胞功能，提升胆汁酸代谢系统的解毒功能，还可以防止或减少胆汁酸氧自由基对肝细胞的损害[15]。

本研究经过3周左右的治疗，观察组血清ALT、AST、TBA和TBIL水平均显著低于对照组，其中TBA是肝排泄的主要有机阴离子，其代谢情况主要受肝脏的控制，其水平升高与肝损伤后胆汁酸排泄差有关，一般比TBIL早而明显，因此能更敏感地反映肝损害。上述结果提示还原型谷胱甘肽联合腺苷蛋氨酸可显著改善DILI患者肝功能水平，对肝损伤的修复效果显著优于还原型谷胱甘肽单独治疗。一般认为，腺苷蛋氨酸具有稳定细胞膜、促进细胞增殖的作用，而还原型谷胱甘肽可发挥保护肝细胞膜、促进胆汁排泄、清除自由基的作用，两者结合能提高护肝和抗炎效果[16，17]。肝细胞氧化应激在各种肝病的发生发展过程中起着重要作用。本研究治疗后观察组血清MDA水平显著低于对照组，而血清SOD和GSH-Px水平显著高于对照组，提示观察组患者体内氧化应激水平被抑制。腺苷蛋氨酸进一步清除氧自由基，抑制了机体的炎症反应，减轻了肝损伤。腺苷蛋氨酸能稳定内皮细胞的结构并改善内皮细胞功能，提升胆汁酸代谢系统的解毒功能。抑制肝脏SOD和GSH-Px的消耗，通过降低肝脏脂质过氧化程度，达到降低MDA水平的目的。腺苷蛋氨酸能有效减少胆汁酸氧自由基对肝细胞的损害，加速肝脏谷胱甘肽水平的恢复，增加肝脏的生物合成能力，在促进肝脏再生和修复过程中起重要作用[18]。PA是由肝脏合成，能反映肝脏蛋白质合成能力的可靠指标，对肝脏疾病的早期诊断具有重要的意义。CHE是一种糖蛋白，存在于胆碱能神经末梢的突触间隙中，主要是由肝脏合成的。当肝细胞膜受损或细胞坏死时，CHE合成减少。通过测定血清或血浆中酶的活性往往能反映肝脏的损伤程度[19-21]。本研究治疗后，观察组血清CHE和PA水平显著高于对照组，说明还原型谷胱甘肽联合腺苷蛋氨酸治疗可显著改善DILI患者蛋白质合成能力，减轻肝损伤，考虑与腺苷蛋氨酸的护肝和提升肝脏代谢及稳定内皮细胞结构的作用相关。