肖 飞，刘增品

(河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000)

患者男，64岁，体检超声发现右颈内动脉闭塞、左颈内动脉狭窄收入院；3年前接受冠状动脉支架植入术，术后规律口服抗凝及抗血小板药；无高血压、糖尿病等病史。入院后查体及实验室检查均未见明显异常。颈动脉CT血管造影：右颈内动脉闭塞，左颈内动脉狭窄(70%～90%)，前交通动脉开放。经股动脉插管全脑血管造影：右颈内动脉闭塞，左颈内动脉狭窄约90%，前交通动脉开放，左锁骨下动脉闭塞，左椎动脉盗血。拟于DSA引导下经股动脉入路顺向开通左锁骨下动脉，术中造影见图1A；导丝进入假腔时患者诉胸闷，透视发现左侧胸膜外出现边缘清晰的高密度影，考虑为锁骨下动脉破裂出血；乃经左侧桡动脉入路快速逆向开通左锁骨下动脉，导丝通过闭塞段后，以4 mm球囊进行扩张，而后经股动脉顺行植入球囊扩张式支架(9 mm×30 mm)，复查造影未见对比剂外漏，左椎动脉内正向血流。术毕保留股动脉动脉鞘。

术后3 h患者喘憋、烦躁，血压78/37 mmHg，予多巴胺升压并补充血容量后血压升至103/52 mmHg；急查血常规示红细胞3.24×1012/L，血红蛋白102 g/L；透视见血肿较前增大；复查造影见左锁骨下动脉内支架通畅，未见对比剂外漏。急查胸部CT(图1B)，见左侧胸膜外巨大血肿约17.3 cm×9.2 cm×13.6 cm，CT值约72 HU，邻近肺组织受压膨胀不全，双肺背侧呈坠积性改变。即行胸膜外血肿内闭式引流术，引出血性液体400 ml；停用抗凝及抗血小板药物，输注红细胞4 U、冰冻血浆400 ml。术后28 h血压97/56 mmHg，乃停用升压药物；复查胸部CT(图1C)见左侧胸膜外血肿较前缩小，CT值约78 HU，密度略减低，游离气体稍多；引流瓶内液体减少；经引流管予50 000 U尿激酶+100 ml氯化钠溶液，持续5天。术后9天引流管已无液体流出，予以拔除；再于超声引导下在左侧肩胛骨内下方穿刺并留置引流管，注入尿激酶如前，经间断引流后拔除引流管。术后15天复查胸部CT(图1D)，见血肿部分吸收、病情平稳，患者出院；随访4个月，血肿完全吸收。

讨论腔内开通治疗左锁骨下动脉闭塞远期疗效较好，但亦存在穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘等并发症，而胸膜外血肿相对罕见。本例介入开通左锁骨下动脉闭塞术中出现左胸膜外血肿，考虑为导丝误入假腔导致左锁骨下动脉壁穿通所致，遂快速逆向开通闭塞段并植入支架，以减少破口处压力，同时通过支架贴壁压迫止血，并适时停用抗凝及抗血小板药物；术后及时对胸膜外血肿行闭式引流，保持引流管通畅，根据引流量适当调整其位置，并于血肿凝固时注入尿激酶，以溶解血肿、加快引流，而后于超声引导下适时再行穿刺，以调整引流位置、保证引流效果，获得较好效果。