庄 丽，李晓琴，杨 敏，吴秀花

(南京医科大学附属常州第二人民医院超声科，江苏 常州 213000)

妊娠及分娩常致盆底肌肉损伤，使产后出现盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction, PFD)，且近年我国PFD发生率呈上升趋势[1]，约20%～40%成年女性存在PFD[2]，主要与肛提肌功能有关[2]。经会阴盆底超声可实时、动态、清晰地显示盆底解剖结构，有助于观察肛提肌裂孔平面，为临床诊断提供参考[3-4]。本研究采用盆底超声评估初次经阴道分娩与剖宫产产后盆底功能，并观察超声对初次产后PFD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月—2021年5月176名于南京医科大学附属常州第二人民医院初次分娩者，并按分娩方式将其分为经阴道分娩组和剖宫产组。经阴道分娩组(n=100)年龄22～35岁、平均(27.9±5.5)岁，分娩时孕39～41周、平均(39.43±1.24)周，孕次1～3次、平均(1.03±0.28)次，分娩前体质量指数(body mass index, BMI)为(26.89±2.71)kg/m2；新生儿体质量为(3.26±0.58)kg，新生儿头围(340.82±4.17)mm。剖宫产组(n=76)年龄23～35岁、平均(27.5±5.5)岁，分娩时孕39～41周、平均(39.64±1.38)周，孕次1～3次、平均(1.14±0.46)次，分娩前BMI为(27.05±2.84)kg/m2；新生儿体质量为(3.31±0.43)kg，新生儿头围(341.14±3.38)mm。纳入标准：①足月单胎；②于产后6～10周接受盆底超声检查，影像学资料完整；③未接受器械助产；④产后配合检查；⑤未锻炼盆底功能或接受相关治疗。排除标准：①既往PFD或阴道急性炎症史；②盆腔相关手术史；③肾脏疾病；④盆腔内生殖器官肿瘤；⑤妊娠合并症或并发症，如产后大出血等；⑥慢性咳嗽、习惯性便秘；⑦无法完成有效(持续6 s)最大瓦尔萨尔瓦动作。受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 嘱受检者检查前排空膀胱及直肠。采用GE Voluson E8超声诊断仪，IC5-9D阴式探头，频率5～7 MHz，嘱受检者取截石位，于二维超声显示尿道全长的最大冠状切面观察前盆腔(耻骨联合、膀胱颈、阴道)、中盆腔(阴道、宫颈)及后盆腔(直肠、直肠壶腹部、肛管)结构；将三维容积探头置于会阴部，显示盆底冠状面、矢状面及横切面，记录静息态和最大瓦尔萨尔瓦动作下肛提肌裂孔左右径、前后径、面积及左、右侧耻骨直肠肌厚度等，各测量3次，取平均值；之后于盆底标准正中矢状切面上，以耻骨联合下缘为原点，并与耻骨联合中轴线呈135°的线为参考线(图1、2)，分别于静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作(持续6 s)下测量膀胱颈至参考线的垂直距离，计算膀胱颈移动度：①如最大瓦尔萨尔瓦动作下膀胱颈位于参考线以上，膀胱颈移动度=静息态下膀胱颈与参考线的垂直距离-最大瓦尔萨尔瓦动作下膀胱颈与参考线的垂直距离(图1)；②如最大瓦尔萨尔瓦动作下膀胱颈位于参考线以下，则膀胱颈移动度=静息态下膀胱颈与参考线的垂直距离+最大瓦尔萨尔瓦动作下膀胱颈与参考线的垂直距离(图2)。采用三维重建成像软件进行图像后处理。

1.3 图像评估 盆底结构异常超声表现[5-6]：①膀胱颈移动度>1.5 cm；②膀胱后壁膨出，膀胱后壁膨出最低点位于参考线上方1 cm以下；③直肠前壁膨出，直肠前壁局部膨隆高度>0.5 cm；④耻骨直肠肌撕裂，三维重建图像示耻骨直肠肌出现低回声或高回声中断。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下初次经阴道分娩与剖宫产产妇产后耻骨直肠肌厚度比较(cm， ±s)

表1 静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下初次经阴道分娩与剖宫产产妇产后耻骨直肠肌厚度比较(cm， ±s)

组别静息态左侧右侧最大瓦尔萨尔瓦动作左侧右侧经阴道分娩组(n=100)0.77±0.110.67±0.120.72±0.120.63±0.11剖宫产组(n=76)0.87±0.220.74±0.130.79±0.230.72±0.24t值-3.945-3.697-2.613-3.321P值<0.001<0.0010.010<0.001

2 结果

2组受检者年龄、孕次、孕周、分娩前BMI、新生儿体质量及头围差异均无统计学意义(P均>0.05)。

静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下，经阴道分娩组肛提肌裂孔左右径、前后径及面积均大于剖宫产组(P均<0.05)，左、右侧耻骨直肠肌厚度均小于剖宫产组(P均<0.05)；见图3、4和表1、2。经阴道分娩组膀胱颈移动度[(0.51±0.32)cm]大于剖宫产组[(0.42±0.19)cm，t=2.177，P=0.031]。

3 讨论

PFD指盆底支持结构受损及功能障碍，多由妊娠、分娩等机械性牵拉而引起肌源性损伤所致，主要包括压力性尿失禁和盆底器官脱垂。盆底超声可重复性好，检查速度快，成本低，可实时显示盆底组织结构及功能变化，已广泛用于早期诊断PFD[7]。

既往研究[5,8]显示，经阴道分娩、新生儿体质量≥4 kg、孕妇体质量增加≥15 kg、第二产程延长是产后PFD的独立危险因子；此外，激素水平变化、盆腹腔压力升高、盆底肌及韧带松弛亦为其重要因素[6]。张靖等[9]发现，新生儿出生体质量与产妇肛提肌裂孔面积呈正相关。本研究2组受检者年龄、孕次、孕周、分娩前BMI、新生儿体质量及头围差异均无统计学意义，而静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下，经阴道分娩组肛提肌裂孔左右径、前后径及面积均大于剖宫产组，与段丽等[10]的结果基本相符，提示初次经阴道分娩对产后肛提肌裂孔的影响大于剖宫产，这是由于剖宫产产妇盆底肌收缩程度较低、会阴及膀胱颈位置改变程度较小，而经阴道分娩产妇宫缩强烈、频繁，盆底肌肉等受到牵拉或会阴撕裂等均增加产后PFD风险。

耻骨直肠肌是盆底肌的重要组成部分；耻骨直肠肌增厚多提示盆底肌失弛缓，与盆底器官脱垂、压力性尿失禁及粪失禁等密切相关[11]。既往研究[12]认为经阴道分娩对耻骨直肠肌的损伤远高于剖宫产；本研究中，静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下，经阴道分娩组左、右侧耻骨直肠肌厚度均小于剖宫产组；但陈华等[13]认为剖宫产对耻骨直肠肌的保护作用有限。

膀胱颈移动度是较早用于观察PFD的盆底超声参数之一，与尿道漏口形成等均为压力性尿失禁的独立危险因素[14]。刘文聪等[15]报道，压力性尿失禁患者膀胱颈移动度平均值约30 mm。韩金芳等[16]认为经阴道分娩后产妇尿道旋转角度明显增大，并形成尿道漏斗，且其膀胱颈移动度显著大于剖宫产后，本研究结果与之基本一致。

表2 静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下初次经阴道分娩与剖宫产产妇产后肛提肌裂孔参数比较(±s)

表2 静息态及最大瓦尔萨尔瓦动作下初次经阴道分娩与剖宫产产妇产后肛提肌裂孔参数比较(±s)

组别静息态左右径(cm)前后径(cm)面积(cm2)最大瓦尔萨尔瓦动作左右径(cm)前后径(cm)面积(cm2)经阴道分娩组(n=100)3.87±0.415.13±0.5712.65±1.824.33±0.895.47±0.5216.68±2.33剖宫产组(n=76)3.65±0.444.62±0.5311.47±1.733.82±0.464.91±0.6413.55±2.17t值3.4166.0594.3524.5536.4029.331P值0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

综上所述，盆底超声对评估不同方式初次分娩后盆底功能具有一定价值；经阴道初次分娩对产后盆底功能的影响大于剖宫产，且肛提肌裂孔面积增大、膀胱颈移动度增大及耻骨直肠肌厚度变薄可早期提示产后PDF可能。但本研究样本量小，且仅针对盆底超声资料，有待纳入更多指标进行大样本量研究并长期随访加以完善。