尹秋萍，张玉英，马钦风，陈鲜霞，沈 淼，张静妮

(1.青海大学研究生院，青海 西宁 810016；2.青海省人民医院超声科，青海 西宁 810007)

肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcosis, HAE)是由泡状棘球蚴绦虫感染人体导致的寄生虫病，虫卵通常自小肠经门静脉进入肝脏，亦可经血液系统进入脑、肺等器官，其浸润性生长的方式类似恶性病变，故有“虫癌”之称，对人体危害极大[1]。既往研究[2]表明，超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)所示HAE边缘区“边框样”强化不仅反映其血流灌注，同时提示边缘区为HAE活性增殖区；分析HAE边缘区血流灌注情况对评估病变发展、治疗及预后均有重要指导意义。本研究观察不同超声类型(浸润型、钙化型、液化型)HAE[3-4]边缘区CEUS定量参数与微血管密度(microvessel density, MVD)的相关性，旨在探讨CEUS定量参数评估各型HAE边缘区微血管生成的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年3月—2021年2月34例于青海省人民医院确诊的HAE患者，男16例，女18例，年龄19～69岁，平均(32.7±12.7)岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②具有典型HAE影像学表现(超声、CT或MRI中至少2种显示典型泡型包虫病灶征象)；③包虫病抗体阳性；④经术后病理证实HAE。排除标准：①对超声造影剂过敏；②器官功能衰竭。本研究经院伦理委员会批准(2020-116)，检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson OXANA型超声诊断仪，6C1探头，频率1.5～4.0 MHz。先根据常规超声所见将HAE病灶分为液化型、钙化型及浸润型[3-4]，见图1；而后转至造影模式(造影剂SonoVue)，机械指数0.06，观察目标病灶中心区、边缘区和周围未受累肝组织不少于5 min，包括动脉相、门静脉相和延迟相。

1.3 图像分析 由3名工作10年以上超声科主治及以上职称医师进行检查及图像分析。以Contrast软件处理并分析CEUS图像：①在每个病灶的中心区、边缘区和周围未受累肝组织中各勾画3个大小一致的ROI(避开大血管边缘)进行检测，其样本数为病灶数×3；②绘制时间-强度曲线，记录病灶中心区、边缘区和周围未受累肝组织峰值强度(peak intensity, PI)、达峰时间(time to peak, TP)、曲线下面积(area under the curve, AUC)和平均渡越时间(mean transit time, MTT)。

1.4 病理学检查 以10%甲醛溶液固定手术切除标本，经常规石蜡包埋、4 μm厚连续切片后行HE和CD34免疫组织化学染色；以血管内皮细胞胞质内出现棕黄色颗粒为CD34阳性。采用Weidner计数法[5]记录每个标本中3个视野(边缘区)的CD34阳性细胞数(即微血管数)，以平均值作为其MVD值。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。以±s表示计量资料，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；行Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

于34例患者共检出39个HAE病灶，其中32例存在单发、2例存在多发病灶；27个病灶位于肝右叶、12个位于肝左叶；常规超声声像图示液化型10个(10/39，25.64%)、钙化型13个(13/39，33.33%)、浸润型16个(16/39，41.03%)。

2.1 CEUS表现及参数 CEUS示动脉相、门静脉相及延迟相各型HAE病灶中心区均未见造影剂填充；边缘区在动脉相早期呈不规则环状低增强，至门静脉相晚期逐渐消退，与呈等增强的周围未受累肝组织分界清晰；见图2A。

各型HAE病灶边缘区PI、TP、AUC及MTT差异均有统计学意义(P均<0.01)，且浸润型>钙化型>液化型(P均<0.05)；病灶中心区与周围未受累肝组织上述参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 各型HAE不同区域CEUS参数比较(±s)

表1 各型HAE不同区域CEUS参数比较(±s)

组别PI(dB)中心区边缘区未受累肝组织TP(s)中心区边缘区未受累肝组织液化型(n=30)11.42±2.5125.84±2.4449.35±3.8541.16±3.1119.30±2.5045.40±5.12钙化型(n=39)10.09±2.7636.68±2.7051.69±3.8541.38±1.5938.70±1.9346.22±2.53浸润型(n=48)11.47±4.9839.00±3.5252.39±8.2142.81±4.4949.99±3.5044.65±1.27F值1.68204.362.422.861 070.692.80P值0.19<0.010.090.06<0.010.07组别AUC(dB·s)中心区边缘区未受累肝组织MTT(s)中心区边缘区未受累肝组织液化型(n=30)574.18±16.65876.77±70.053 885.96±202.1542.00±4.6726.36±6.3361.71±6.83钙化型(n=39)585.37±44.011 958.95±88.133 760.05±528.0643.95±3.9957.06±4.8063.14±5.82浸润型(n=48)592.51±44.122 258.09±235.463 929.59±171.5543.15±2.0560.57±5.4462.92±5.69F值2.04882.082.782.56399.330.54P值0.13<0.010.070.08<0.010.59

注：各型HAE病灶边缘区PI、TP、AUC及MTT两两比较P均<0.05

2.2 病理学表现 光镜下见HAE病灶中心区泡球蚴由囊泡聚集成群；边缘区见环状增生的纤维组织及炎性细胞浸润，周围见新生毛细血管，与之相邻的肝组织可见小胆管增生，小血管壁炎性增厚，管壁纤维性狭窄，见图2B。免疫组织化学染色见病灶边缘区大量棕色CD34染色阳性微血管结构呈带状分布，见图2C；病灶中心CD34不表达；未受累肝组织内肝窦基本不表达CD34，门管区小血管及中央静脉周围见少量CD34阳性表达。

2.3 病灶边缘区MVD值 液化型、钙化型及浸润型HAE边缘区MVD分别为(37.63±3.49)、(75.72±10.78)及(83.83±13.02)个/高倍视野，组间差异均有统计学意义(F=224.21，P<0.01)，且浸润型>钙化型>液化型(P均<0.05)。

2.4 病灶边缘区CEUS参数与MVD值的相关性 液化型、钙化型及浸润型HAE病灶边缘区MVD值与PI均呈正相关(r=0.98、0.97、0.97，P均<0.01)，与AUC呈低度正相关(r=0.38、0.43、0.29，P均<0.05)，与TP及MTT均无明显相关(P均>0.05)。见表2。

表2 各型HAE边缘区MVD值与边缘区PI、TP、AUC及MTT的相关性

3 讨论

HAE可切除性与其侵犯邻近器官程度有关[6]，而泡状棘球蚴组织浸润性生长的主要原因系病灶边缘区血管生成[6-7]。分析HAE边缘区微循环和血流灌注特点有助于判断HAE侵袭性、制定个性化治疗方案，改善治疗效果。

既往文献[8]报道，CEUS评价HAE病灶边缘区活性的效能与PET相近。CEUS常以SonoVue为造影剂，后者系纯血池造影剂，内径2.5 μm，不会外渗到血管外间隙，故CEUS评价HAE病灶边缘区微循环和血流灌注的敏感性高于MRI和灌注CT等其他影像学手段[9]。

浸润性生长的HAE存在两方面的主要血供来源，其一为肝动脉及门静脉，另一则为新生微血管。CD34为血管内皮细胞标志物，可突出显示管径较小、不成熟的微血管或单一内皮细胞，其特异性和敏感性均较高[10]。本研究结果显示，CD34在HAE病灶边缘区组织中表达明显，而在病灶中心及周围未受累肝组织中几乎无表达，故病灶边缘区与其他组织分界清晰。

本研究发现各型HAE病灶边缘区PI、TP、AUC及MTT差异均有统计学意义，且浸润型>钙化型>液化型；病灶中心区及周围未受累肝组织上述参数差异则无统计学意义；且3种类型HAE病灶边缘区MVD值与PI、AUC均呈正相关，与TP及MTT均无明显相关。PI代表ROI内增强程度最显著区域的造影剂信号强度，反映造影剂到达此区域的最大剂量，与ROI内平均血容量呈正比，即造影剂进入组织的剂量与组织内MVD及血流量呈正比，故PI值随MVD及血流量增高而增大。AUC与造影剂分布容积、血流速度及灌注时间相关，与ROI内平均血流量呈正比，可间接反映组织内MVD[11]。本研究中HAE病灶边缘区PI、AUC变化趋势均为浸润型>钙化型>液化型，提示浸润型、钙化型和液化型HAE之间病灶边缘区血供丰富程度呈递减趋势；浸润型边缘区MVD最高、血供最丰富，表明浸润型边缘区活性较强，而液化型病灶边缘血供最差、活性亦最低，与李舍等[11]的结果相符。曾春红等[12]发现，HAE病变中的钙化灶可与有活性的棘球蚴虫组织共存，不影响病灶向周围组织浸润性生长，但在已失去活性的病灶中不存在钙化灶；结合本研究结果，可认为钙化型HAE病灶边缘区活性居于浸润型与液化型之间。本研究中3种类型HAE病灶边缘区MTT及TP差异有统计学意义，但与MVD均无明显相关，可能原因在于MTT、TP受病变内不同走行血管通路的影响较大,故其反映新生血管的价值可能有限。

综上，CEUS定量参数可反映不同类型HAE病灶边缘区微循环及血流灌注情况。但本研究样本量相对较小，且仅分析了PI、TP、AUC及MTT 4个CEUS参数，可能存在一定偏差，有待后续进一步完善。