王弼偲，朱 智，张鑫鹏，崔 驰

(成都市第三人民医院 西南交通大学附属医院介入血管中心，四川 成都 610031)

主动脉夹层(aortic dissection, AD)是血管外科常见危重疾病，发病率约3/100 000～4/100 000，总死亡率近15%；根据原发破口部位及夹层延展情况分为Stanford A、B型，后者约占43%，其中约52%夹层累及腹主动脉内脏分支[1]。胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aneurysm repair, TEVAR)治疗Stanford B型AD安全、有效[2]，但传统TEVAR仅隔绝AD近端破口，远端破口、假腔留待自愈[3]；而AD远端破口可在一定程度上影响假腔重塑而致其愈合不良，47.6%术后再破裂与之有关[4]，平均再次手术干预率达18%[5]。对AD患者进行一期术后随访、并对假腔重塑不良者予二期处理可改善假腔重塑，降低并发症及死亡风险。本研究观察腔内技术二期隔绝Stanford B型AD远端破口并重建腹主动脉内脏分支的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年4月—2021年4月于成都市第三人民医院接受腔内手术二期隔绝Stanford B型AD远端破口并重建腹主动脉内脏分支的12例患者，均为男性，年龄47～82岁，中位年龄62.5岁，见表1；其中2例合并腹主动脉夹层动脉瘤，1例腔内隔绝术后远端逆撕。纳入标准：①Stanford B型AD，经一期手术隔绝近端破口；②术前主动脉CT血管造影(CT angiography, CTA)示远端破口累及腹主动脉内脏分支(主要在肾动脉区)；③一期术后远端破口未愈、假腔进展(主动脉CTA提示远端破口直径增加>5 mm/年)；④术后假腔累及一期主动脉覆膜支架区。排除标准：①无法耐受全身麻醉；②远端破口未愈，但破口直径、假腔形态大小无变化，临床无明显症状。术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 依据主动脉CTA制备3D打印模型，消毒备用。于3D打印模型内释放Ankura主动脉覆膜支架(先健)，根据与内脏四分支对位情况标记开窗位置，以电刀笔体外预开窗，并将Cook Tornado栓塞弹簧圈缝合于开窗位置；依夹层远端破口位置，于主动脉覆膜支架内、紧邻破口侧肾动脉相应开窗位置缝合长约1.5 cm Gore Viabahn 覆膜支架，作为肾动脉分支支架。将V18导丝(Abbott， Perclose )缠绕于主动脉覆膜支架之外，使主体支架直径缩小30%(束径)；完成后回收改装支架备用。

以GE Innova IGS 5 数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)机为引导设备。全身麻醉后，穿刺左腋动脉并置入2个5F血管鞘；穿刺右肱动脉及双侧股动脉，各置入1个5F血管鞘，并预埋6F Abbott Perclose血管缝合器。

行主动脉造影，之后以Cook Flexor 6F、7F长鞘分别置换左腋动脉双鞘，以6F长鞘置换右肱动脉内鞘管。经股动脉引入3D主动脉覆膜支架后部分释放，使体外预开窗区域与内脏四分支相对应；经支架预开窗处分别超选内脏四分支成功后置入0.35inch导丝及Cordis Lempo5椎动脉导管；植入肾动脉分支支架(Gore，Viabahn覆膜支架)及肾动脉主干支架(Invatec， Hippocampus 裸支架)，使肾内分支支架近端与肾动脉主干支架远端相重叠。于对侧肾动脉释放上述覆膜支架，使其近端伸入主动脉5 mm，再于肾动脉主干植入上述裸支架，于覆膜支架中点向肾动脉远端重叠释放。经预开窗于肠系膜上动脉向主干远端释放裸支架(Covidien， Ever Flex)。使腹腔干对位于预开窗位置，必要时以支架重建血运。之后释放主动脉覆膜支架全段，拔除束径导丝，可根据病情对腹主动脉远端破口予以封堵。复查造影评估手术效果。

1.3 观察指标 以术中成功隔绝主动脉内脏区及远端破口，无新发破口，成功重建内脏四分支，术后造影无内瘘、未见反流累及重建主动脉区域定义为技术成功。统计技术成功率，记录总手术时间(穿刺外周动脉建立入路开始至手术结束)、制备主动脉覆膜支架时间、腔内操作时间(腔内操作前期准备时间及腔内操作时间之和)、术中出血量、术中输血量、对比剂用量、术中及术后并发症、术后重症监护时间及住院时间。

出院后3、6、12个月随访，复查主动脉CTA评估手术效果；之后规律随访，至患者失访、再次出现需外科干预的新发夹层或死亡结束。

2 结果

12例手术均成功，技术成功率100%；左肾动脉仅植入分支支架5例(图1)、分支支架及主干支架7例，右肾动脉仅植入分支支架7例(图2)、分支支架及肾主干支架5例；肠系膜上动脉植入支架4例、对位开窗8例；腹腔干植入支架2例、对位开窗重建10例。术后2例股动脉穿刺点血肿，3例肺部感染，均予对症治疗后好转。术中及术后未见严重并发症。详见表1。

表1 12例患者腹主动脉内脏四分支重建相关信息

术后随访1～23个月，中位随访时间15个月；未见脑梗死、心肌梗死、截瘫、脏器缺血、顽固性疼痛等严重并发症及死亡病例。出院后复查显示AD破口隔绝良好、假腔内血栓形成；未见夹层逆撕、内漏及重建分支血管闭塞。

3 讨论

传统TEVAR手术仅处理Stanford B型AD近端破口，但其远端破口影响假腔重塑，增加夹层进展、破裂及再干预风险[6]。二期隔绝AD远端破口可减少假腔内血流逆行灌注、促进假腔内血栓形成，提高患者生存率[7]。

常见隔绝AD远端破口方式如下：①植入血管裸支架，适用于急性或亚急性AD，以固定活动度较大的内膜片，可加速真腔开放及假腔封闭，但假腔累及内脏分支时禁用；②传统覆膜支架，隔绝远端破口效果确切，但不可用于内脏动脉开口区；③多层密网支架，多用于隔绝单纯远端破口，不适用于合并瘤样扩张区域；④封堵器，多采用先心病封堵器，内膜损伤轻、内皮化良好，但存在脱落至假腔且不可用于内脏区等不足。

Stanford B型AD远端破口常累及内脏分支，现有能够兼顾隔绝远端破口及重建主动脉分支的技术主要包括烟囱支架、分支支架、定制支架及开窗支架。烟囱支架用于重建单分支血运简单便捷，但术后内漏风险较高[8]，尤其Ⅰa型内漏，早期发生率达14%[9]；而多烟囱重建内脏动脉四分支将显著增加内漏概率，可致手术失败。去分支方案可增加锚定区，但相比腔内手术仍存在创伤大、出血多、重症监护时间长、术后恢复慢等局限性。定制支架可用于重建主动脉分支，对位准确、术后内漏风险低，但制备时间长，不适用于抢救急诊患者。

相比传统开放手术，以开窗技术重建内脏动脉分支在术后30天死亡率、早期并发症风险及住院时间等方面均表现更优；但受手术医师经验、支架型号等因素影响，再干预率较高[10]。开窗技术最大难点在于对位准确，否则分支闭塞及内漏可能性大，或需再次手术补救。对位困难及并发症的主要原因：①仅据术前二维影像难以评估主动脉、远端破口及内脏动脉分支的相互关系；②Stanford B型AD内膜常由近及远呈逆时针旋转样撕裂[11]，支架在输送过程中随之出现旋转；③扭曲血管致主体支架窗口变形；④必须采用多个分支支架时，可能与主动脉贴合差而增加间隙，导致术后内漏，或因血流动力学改变增加术后再闭塞概率。

术前利用体外预开窗联合3D打印技术可使术者直观评估主动脉、远端破口及内脏动脉分支的相对空间关系，精准开窗及制备分支，根据支架旋转、形变情况开窗，可提高对复杂、扭曲病变开窗的准确性；以弹簧圈缝合窗口能增加可见性；以束径技术将主动脉支架直径缩小30%，术中可根据情况调整支架位置，降低缺血风险，提高对位准确性并保证内脏血供；提高术中超选、对位成功率，有利于减少术后分支内漏及闭塞[12-13]，提高手术成功率，缩短手术时间，降低术中出血量，减少重症监护治疗时间及术后并发症等[14-15]。另外，该技术无需定制材料/设备，方便快捷，可满足急诊需要；无需阻断主动脉或分支血供，对循环的影响相对小，麻醉管理难度较低，并易于推广，安全性及实用性均较高。本组12例手术效果满意，本组术中及术后均未见严重并发症。

综上，采用体外预开窗技术可有效隔绝Stanford B型AD远端破口并重建内脏动脉分支，扩大了TEVER技术处理AD远端破口的应用范围。但本组样本量小、随访时间有限，其中远期疗效有待观察。