李绍君

（天津市口腔医院，天津 300041）

0 引言

临床试验是指为了确认试验药物/医疗器械的安全性和有效性，在受试者身体上进行的系统性研究和试验[1]。受试者了解、选择、确认参加临床试验的过程一般可以称作知情同意过程。对于受试者知情同意过程的审查是开展涉及人的生物医学研究的必经环节和前提条件。随着受试者维权意识的提高，临床试验中的知情同意过程成为各医疗机构、伦理委员会、研究者、申办方关注的焦点。

目前在伦理委员会实际审查工作过程中发现，知情同意过程在维护受试者权益方面存在不少问题和难点。据中华医学会调查，全国每年医疗纠纷案件高达数万件，其中，超过60%的医疗纠纷案件诉由都为侵犯患者知情同意权[2]。由此可以看出知情同意过程在切实维护受试者充分理解、完全自愿、风险可控、权益保障四大权益方面仍然有很长的路要走。在此背景下，探索相应的途径和方法，进一步规范临床试验的知情同意过程，规避知情同意过程中现有的问题和弊端，对于促进受试者安全和权益的保护、推动临床试验科学发展十分必要。

1 知情同意过程目前存在的问题

知情同意过程目前存在的问题主要集中在：知情同意书文本通俗易懂性不强、受试者的赔偿权和补偿权难以通过知情同意书得到充分保障、知情同意书欠缺规范性给受试者带来隐藏风险等。

1.1 受试者难以充分理解知情同意书内容

GCP规定“知情同意书等提供给受试者口头和书面资料均应当采用通俗易懂的语言和表达方式，使受试者或其监护人、见证人易于理解”。在临床试验中，如果知情同意文本语言过于专业化，通俗易懂性较差，那么普通受试者因为不具备相应的专业知识，对于知情同意书中关于试验内容、试验目的以及受试者收益等内容的描述就不能完全理解体会[3]，此时就很容易受到医生权威地位和声誉的影响[4]，从而违背知情同意充分理解、自主选择的原则。

一项对受试者知情同意影响因素的调查显示，36.2%的受试者不知道自己可能会服用安慰剂；41.4%的受试者不知道试验药物可能产生的副作用[5]。产生这些情况的原因在于一方面受试者对于临床试验缺乏常识；另一方面在于申办方、研究者不能将保护受试者的知情同意权的理念贯穿于整个工作流程中，缺乏对受试者的同理心，在知情同意文本的撰写上不能充分考虑普通受试者的具体情况。

实际上，知情同意书不能达到完全充分使受试者了解熟悉试验的后果是：一方面会损害受试者的知情权；另一方面，从法律角度上来说，假如受试者在未真正理解试验相关内容的前提下签字，就存在意思表示不真实、重大误解、显失公平的可能，在发生纠纷时，受试者可以撤销《知情同意书》或者主张其无效[6]。如果发生这样的情况，将是申办方、研究者、受试者三方“皆输”的局面。

1.2 受试者赔偿权、补偿权难以通过知情同意书得到充分的保障

参加临床试验的受试者应享有合理的赔偿权和补偿权，并通过知情同意书给予确认。可以说，知情同意书是受试者权利的书面保障。但是就目前而言，知情同意书并不能充分保障受试者的赔偿权和补偿权。

表现一：受试者赔偿权难以得到及时、充分的保障。《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》第十八条规定：临床研究需符合依法赔偿原则以及免费补偿原则。当受试者被纳入临床试验后，在试验过程中出现与试验药品或者器械相关的直接或间接的损伤（包括身体上或者心理上），申办方或者研究者应该对其进行赔付，它是一种基于伤害的弥补[7]。但是实际情况是：在目前的临床试验中，存在三方的法律关系。其中研究机构与受试者之间的合同关系较为复杂，受试者为患者转化而来的，在确认参加临床试验、与研究机构签署《知情同意书》后，建立临床试验合同关系，原为患者时存在的医疗服务合同关系中的部分权利义务终止并产生新的权利义务。同时，受试者与申办方在形式上没有合同存在。这就致使在一些受试者提起的损害赔偿纠纷中，申办方的责任由于难以界定，法院只能判决医疗机构承担责任。例如，在一起受试者家属诉广州某医科大学附属医院其子因参加该机构的临床试验后治疗无效死亡的案件。法院判决医院承担15%的赔偿责任[8]。以上情况说明临床试验中受试者的弱势地位需要得到特别的保护[9]。

表现二：补偿方式单一、手续烦琐。在补偿方式上，目前各临床试验对于受试者的补偿方式主要以货币为主。从受试者角度来讲，单纯的经济补偿并不能满足其真正的需求，比如一些受试者怀揣为医学做贡献的心态来参加临床试验，以货币形式形成的补偿金反而对受试者产生不良影响，甚至容易让公众产生受试者参加临床试验只是为了获得经济报酬的误解。且目前受试者补偿金额一般是基于交通补贴进行计算的，很少将受试者因参加研究花费的时间、造成负担和不便进行折算补偿[10]。在补偿手续上，机构报销手续烦琐，且时间较长。一般来说，受试者补偿的费用需要遵循医院的财务规定，提供受试者身份证号、银行卡号等信息，由机构工作人员整理相关信息后，填写资金领取单，经过审批签字，最后由财务部门统一将补偿发放至受试者的账户中。整个流程对于人力和时间都是较大的消耗，因此一些申办方考虑到机构办工作的烦琐，会在知情同意书中规定所有补偿在最后一次访视后统一发放。但是这样的话会对受试者的权益造成侵害。

1.3 知情同意书欠缺规范性给受试者带来隐藏风险

知情同意书中关于“风险及不良反应”及“纳排标准”等部分表述不清晰会给受试者带来许多隐藏的风险。

表现一：部分知情同意书针对受试者风险及不良反应的表述避重就轻，不能尽数将潜在的风险及不良反应描述出来。知情同意书是受试者权益的重要保障。作为申办方、研究者与受试者之间的一种“书面契约”，应该将参加临床试验可能发生的风险、所能预期的不良事件及损害发生后拟进行的处置措施详细、具体地告知受试者，要避免为了尽早完成入组例数而将研究风险“选择性”地告知[11]。

表现二：纳排标准的不清晰带来许多隐藏风险。临床试验本来就隐含许多不确定和不可预测的因素，甚至是严重的风险[12]。将纳排标准清晰明确地通过知情同意过程告知受试者，使受试者对比自身的身体状况并经过慎重考虑，从而确认是否参加，有利于减少试验过程中的风险。但是在目前的审查工作中发现，部分知情同意书为了尽早完成受试者的入组，存在隐瞒风险项或故意选择可以制约的对象作为受试者的情况[13]。

2 知情同意过程建议

针对上述问题，建议从以下方面着手进行完善：

2.1 增强知情同意文本的通俗易懂性

申办方与研究者在撰写知情同意书的过程中，可以一方面授权专门的人员，实施“专人专事”；另一方面也可以通过与潜在受试者的直接沟通，了解受试者普遍的医学认知水平，并据此对知情同意书进行撰写修改，要在知情同意书内容完整的前提下，保证绝大部分受试者都可以较轻松地理解试验内容、试验风险等内容。

2.2 明确赔偿和补偿的具体内容和范围

在赔偿权方面，知情同意书是确认受试者和研究机构权利和义务的书面证明。要保障受试者在临床试验中的赔偿权得到较为充分的保障，就需要在《知情同意书》“受试者赔偿”部分进行更为详尽的描述，要写明如何保障受试者的经济补偿权、免费医疗服务权得到实现[14]。当损害发生时，受试者可获得怎样的医疗服务和经济赔偿，必要的时候能否为受试者提供法律援助等。

在补偿权方面，第一，需要明确补偿的具体内容。补偿的范围至少要涵盖：因参加研究占用时间的补偿；因参加临床试验额外出现的花费（如交通费、住宿费等）；受试者因参加试验需要进行的检查（如血检、尿检等）所承受的痛苦而应得到的补偿等。归纳起来如下：误工补助；交通及住宿、餐饮补助及身体补助等。第二，提高受试者补偿获取时限。考虑探索预付款机制，即在与申办方研究协商后，设立预付款账户，在受试者完成相应的访视后，由机构或者研究者直接向受试者发放补偿。待项目完成后，预付款再进行核销。

2.3 降低受试者在临床试验中的风险

首先，将纳排标准详细完善地告知受试者。一方面，申办方和研究者要保证落于纸面上的入排标准清晰、准确、科学、严谨；另一方面，研究者在知情同意过程中，也要注意与受试者多沟通，态度需客观，语言要通俗，避免隐瞒不利信息或者其他必要告知的信息，要积极推动从“知情同意”向“知情决定”的人性化过渡。其次，避免在知情同意过程中的诱导性。申办方及研究者应时刻将受试者的知情同意权和自主选择权放在心上，放在整个试验的首位。尽管临床试验是基于社会利益、人类福祉开展的科学研究，但是在试验中，受试者的知情同意和自主选择仍是首要考虑的因素。要避免部分语句的诱导倾向，同时将试验中的风险尽数、如实、通俗地告知受试者，确保受试者知晓并理解试验中的每一个环节、步骤所可能产生的风险和不利。再次，在知情同意过程中，研究者不仅要本着科学中立客观的态度向受试者讲解试验的相关内容，同时还要关注到受试者的脆弱性，即受试者是否有可能是因为受制于自身的经济因素期望从试验中获取到一定报酬而选择参加试验。对有可能属于这一类的受试者，要更加注意确认其参加临床试验的动机，也要更全面地强调试验存在的风险。

3 结语

知情同意过程作为整个临床试验过程中的重要一环，目前距离实现严格意义上的规范化还有一些距离和空间[15]。在不断改进的过程中，研究者、临床试验机构、伦理委员会甚至受试者都不能独善其身。我们需要始终秉持着受试者的合法权益高于一切的宗旨和理念，力行在试验的每一个环节和节点上维护受试者的各项权益。只有这样，才可以说医学会促进人类进步，但是同时它也充满了温度。