罗勤

乳腺癌靶向治疗的目标是人类表皮生长因子受体。表皮生长因子受体家族有“四大金刚”：HER-1、HER-2、HER-3、HER-4。其中表达最高的是HER-2。在全部的乳腺癌患者中，HER-2阳性占20%-30%。据统计，HER-2阳性的患者肿瘤复发风险约是HER-2阴性患者的2.7倍。远处转移风险约是HER-2阴性患者的5.3倍。

抗HER-2靶向药物曲妥珠单抗（即赫赛汀）的研发成功，开启了HER-2阳性患者治疗的新篇章。HER-2阳性患者使用曲妥珠单抗，通常用药1年，生存期和HER-2阴性的患者相同;23.4%的晚期乳腺癌患者生存时间超过5年。

目前国际各大乳腺癌治疗指南均推荐，经免疫組化检查结果为"HER-2（+++）”，或者经荧光原位杂交技术（FISH法）检查结果为“HER-2扩增”的患者可以使用此药。此外，在乳腺癌辅助治疗中，只要肿瘤>5毫米就可以使用此药，晚期乳腺癌均需要持续抗HER-2治疗。通常曲妥珠单抗治疗剂量首次8毫克，千克体重，第二次6毫克，千克体重，每三周1次。其不良反应主要是心肌毒性，应避免与蒽环类药物（如阿霉素、表柔比星、柔红霉素）同时使用。用药期间应该定期监测左心室功能。如果患者出现心功能下降超过15%，应暂停用药，待心功能恢复后继续治疗;如果心功能不恢复或持续下降应停用曲妥珠单抗，同时给予内科治疗。

曲妥珠单抗经静脉用药，会导致严重的输注反应f即发热反应）和肺毒性。如果患者出现呼吸困难、休克等反应，应立刻停止输注，给予对症处理。此外，在使用前患者还需要接受预处理，例如应用地塞米松、退热药等。

临床实践中，使用曲妥珠单抗的早期乳腺癌患者中，仍有20%左右会出现肿瘤的复发或转移。于是“妥妥双靶”在众所期待中应运而生，2012年第一个HER-2二聚体抑制剂（帕妥珠单抗）被批准与曲妥珠单抗联合使用，即“妥妥双靶”治疗，能更好地控制乳腺癌。研究发现，经“妥妥双靶”治疗的晚期乳腺癌患者，其中位总生存时间达到57.1个月，较单用曲妥珠单抗者延长16.3个月，随访至8年后仍有37%的晚期乳腺癌患者存活。“妥妥双靶”治疗在新辅助化疗、辅助化疗及晚期患者的救治中，均获得更大收益。而且各项试验表明，二者联合使用，毒性未见明显增加。

有人说“帕妥珠单抗是曲妥珠单抗的升级版”，这是不对的。帕妥珠单抗和曲妥珠单抗作用于HER-2的不同抗原表位，“妥妥双靶”在作用机制上互补，具有协同作用。

吡咯替尼是一种口服、不可逆的抗HER-2靶向药，同时还具有抗表皮生长因子受体（HER）家族其他成员的作用，如抑制HER-1、HER-2及HER-4的活性。为我国自主研发的创新药。吡咯替尼的Ⅱ期临床试验结果表明，服用吡咯替尼的乳腺癌患者，其无进展生存期显著延长，疾病死亡风险降低63.7%。

吡咯替尼联合卡培他滨，适用于治疗HER-2阳性、既往未接受或接受过曲妥珠单抗的复发或转移性乳腺癌患者。最常见的不良反应为腹泻，经过暂停用药、下调药物剂量和对症治疗，多数的腹泻可得到控制。