唐樱花，杨 凯，朱德星，乔聪聪，叶兰峰，姜新娣，陈吉荣，王乐诗,王新红

(广州医科大学附属口腔医学院牙周病学教研室，广东 广州 510140)

1969年美国的神经病学教授BARROWS教授提出基于问题的学习方法(PBL)，在医学、口腔医学、护理学教学中得到广泛应用[1-2]。传统教学方法以教师为中心，在知识系统性方面有其优势，但在培养学生主动思考问题和解决问题方面存在不足。而PBL教学以学生为中心，可有效地培养学生主动思辨能力、自我学习能力及团队合作能力[2]。教学设计、教师水平、学生配合度等多方面因素均能影响PBL教学效果，其中优秀的案例设计是PBL教学成功的必要因素。牙周病学为口腔医学的重要组成部分，是一门实践性很强的专业必修课。牙周病特指发生在牙周支持组织的各种疾病，包括牙龈病和牙周炎，是口腔两大类主要疾病之一。牙周病病因多，临床表现及分类复杂，治疗方案及疗效因人而异，这些都给牙周病教学造成不便。针对上述困难，本文以口腔医学五年制本科生为教学对象，基于个性化医疗理念，从不同侧重点开展PBL教学，以期提高学生的临床思辨能力。

1 牙周病个性化医疗

牙周病是多因素的疾病，细菌及菌斑是主因，局部促进因素、宿主的免疫炎性反应和促进因素、全身健康等会影响牙周炎的临床表现及预后[3]。牙周病具有特异性，不同个体、不同牙位、不同位点的病变程度不同，局部条件也不同(如解剖条件、促进因素等)；加之全身条件的影响(如糖尿病、高血压等)，导致治疗计划和预后不同(如有的患者需要先处理全身疾病，有的需要拔牙、正畸等)。生活习惯、教育程度、社会经济条件、精神压力等也是影响临床表现及预后的重要因素。近年来的研究发现，体液包括唾液和龈沟液蛋白组学、基因组学可提供更准确的诊断依据[4-5]。因此基于个性化牙周病学的理念，充分考量环境、基因、行为个体差异基础，根据临床诊断、治疗效果将牙周病人群分为不同的群组，因人而异制定治疗、预防计划[6-7]。

2 案例编写

选择临床及教学中的常见病及多发病，以真实经典案例作为范本，经适当修改和补充后，撰写标准的案例式PBL。案例以剧本形式进行，分2～3幕，可根据实际情况调整，剧情呈倒三角发展。每个案例编写的侧重点各有不同，案例包括教师版及学生版，教师版比较详细，包括学习目标、背景知识、案例简介、关键词、每一幕建议时间分配、案例中所包含的学习目标和提示用问题详解表、相关知识、教师参考资料及参考文献等。学生版只包含病例资料，简明扼要。

3 教学安排

原有教学大纲总学时45学时，理论33学时，实验12学时，2015级以后的口腔医学五年制本科生采用新版教学大纲，总学时调整为104学时，包括36学时理论、44学时实践、16学时PBL及8学时的自主学习。共设计4个PBL案例，每个4～6个学时，分2～3幕进行。第1幕是临床场景及框架，同时关注人文及行为伦理，为下一幕提供伏笔。第2幕通常包括患者的口腔专科检查、辅助检查及诊断等。第3幕涉及患者的治疗计划、预后转归、疗效维护及预防等。采用七步法进行教学活动安排：(1)明确概念；(2)列举问题；(3)讨论分析问题；(4)初步解决问题；(5)提取学习目标；(6)自主学习搜集更多资料(根据教师或同学反馈，通过自主学习，根据学习目标，进一步检索资料)；(7)总结与反馈(通过再次讨论、运用所掌握的知识点分析案例相关的病因、危险因素，诊断及治疗、预防等，巩固所学知识，根据学习目标及反馈调整问题及问题的解决方案[2，8])。1～5为组内讨论阶段，通过组内讨论及分析，初步提出问题及假设，获取必要的附加信息。

4 以侧重于培养制定个性化临床治疗方案为例的PBL教学

牙周炎治疗方案包括牙周基础治疗、牙周手术治疗、全身治疗、拔除患牙、修复正畸治疗、牙周支持治疗[3]。虽然牙周病的总体治疗目标相似，但由于个体及牙位差异，其治疗项目、内容及治疗效果因人而异。个性化的治疗方案可有效解决这个问题[9]。为便于学生掌握及理解牙周病个性化的治疗方案，我们结合临床实际案例，设计案例剧本，以实际案例加深学生对牙周病个性化治疗方案及预后判断的认知，提升学生灵活运用临床基础知识的能力。过程如下。

4.1案例名称 亡羊补牢，为时未晚；总学时：6学时。

4.2学时划分 每次课时间分配包括脑力激荡、问题列举、讨论与解决问题、提取学习目标、回馈与总结。第1次课(80 min)：讨论第1幕，总结学习目标。第2次课(80 min)：前50 min讨论第1幕的学习目标，后30 min讨论第2幕，并总结第2幕学习目标。第3次课(80 min)：前50 min讨论第2幕学习目标，后30 min进行总结与反馈。

4.3课前准备 采用小组教学，每个班级学生分为6组，每组8～10人。课前2周发放资料，引导学生预习案例，查阅文献并掌握相应的背景知识。

4.4教学环节 “亡羊补牢，为时未晚”预定学习目标主要侧重于慢性牙周炎的治疗计划制定及基于危险因素综合评估制定预防方案。具体案例如下：4年前陈女士开始牙龈出血，1年前症状加重，“洗牙”后牙龈出血症状有所缓解，1个月后牙龈出血症状复发，近期前牙逐渐松动、移位。询问家族史发现其父亲在40岁后口内牙齿无明显诱因逐渐脱落，排除全身系统性疾病后，经牙周系统检查及治疗，牙龈出血明显缓解，牙齿也感觉牢固了。医生要求陈女士每6个月回医院复诊1次。此案例的临床表现见图1，牙周检查结果如下：牙周袋深度均值为3.6 mm，临床附着丧失均值为3.9 mm，菌斑百分率为99%，探诊出血阳性率为76%。根据牙周专科及X射线检查结果，个别牙预后预测如下，见图2。

此案例要引导学生重点解决以下问题：(1)牙龈出血常见的病因有哪些？ (2)陈女士牙齿松动的原因有哪些？为什么“洗牙”后出血缓解又复发？(3)此患者的治疗方案如何设计？(4)医生为什么叮嘱陈女士每6个月复查1次？经过讨论案例临床表现、阅读牙周检查大表、查阅文献后引导学生达到预定的学习目标：①牙龈出血常见原因包括牙周组织的炎症和凝血机制异常等，此患者血常规及出凝血无异常，主要是牙周组织炎症引起的出血。所谓“洗牙”是牙周序列治疗的第一步，此患者未按总体治疗目标设计治疗及预防方案，治疗不彻底，导致短期内出血症状复发。同时引导学生讨论民众对牙周炎的认识误区。②牙周炎或/和创伤HE引起牙齿松动及移位。③因陈女士前牙炎症程度较重，有前牙移位且无系统性疾病，其治疗方案为牙周基础治疗、拔除智齿、基础治疗后再评估前牙，行正畸治疗排齐移位前牙、牙周支持治疗等。④从牙周炎病因学角度出发，强调牙周病高危人群及易感个体的理念，进而重视牙周支持治疗的意义。其父亲在40岁后牙齿逐渐脱落，考虑存在与遗传有关的宿主易感性，可进行基因组学检查[4]。对患者进行牙周炎复发危险评估系统(PRA)评估，结果为中度，所以建议其每6个月复查1次。

4.5教学效果评价 课程结束后，对2015、2016、2017级学生进行问卷调查，对PBL教学效果进行评价，评价内容包括：交流学习经验、调动学习积极性及主动性、加强精准临床思维能力、提高精准运用临床知识的能力、提高自主学习能力、提升查阅文献能力、培养团队协作能力。评价分5个等级：非常满意(5分)，满意(4分)，比较满意(3分)，基本满意(2分)，不满意(1分)。共发放问卷187份，回收187份。调查结果显示:75%以上的学生认为，基于个性化医疗理念开展牙周病PBL教学可很好地交流学习经验，可形成组内、组间协作又竞争的氛围，充分调动组员的学习积极性。大部分学生认为，该方法可培养个性化医学理念。见表1。

表1 PBL教学法满意度调查情况

3 讨 论

口腔医学个性化医疗推进的关键在于寻找与特定疾病有关的、临床确实有效的生物指标，用于指导治疗[10]。除了少数生物指标已有效用于肿瘤的诊断和治疗外，对于大多数慢性病而言，寻找特定的生物因子仍困难重重[9]。即使大多数牙周病仍未找到特定的生物指标，但在牙周病学PBL的相关教学中，培养学生的个性化及精准化医疗理念，会让学生懂得牙周病具有特异性，临床诊疗中充分评估牙周病患者的全身情况、牙周情况、病因等，与患者充分交流，尊重患者意愿，制定个性化的治疗方案，进行个性化治疗，以取得医患双方均满意的疗效。

国内外的医学教学中，PBL教学法已得到广泛应用[11]。个性化医疗的核心是根据患者对治疗反应的异质性因人而异制定治疗计划，与PBL教学法结合可有效提高医学生的个性化医疗理念[12-13]。调查结果显示，通过病例将理论知识与临床实践精准结合，可有效提高其理解、运用临床知识的能力。该学习方法学生反馈也比较正面[12-13]。经过5年的实施，基于精准医疗理念设计并开展PBL教学，可有效克服牙周病个体差异化给教学带来的不便。通过具体的抽丝剥茧式的案例分析，结合启发式教学，大大增强学生对牙周病病因、诊疗计划制定的理解度和把握度，强化对重点知识的掌握和运用，提高其主动分析、解决问题的能力。在实施过程中，我们仍面临许多挑战。如教师的案例选择、教学安排、过程把控及驾驭能力等提出更高的要求。学生层面需考虑组员搭配、任务分工等对学习效果的影响。此外科学合理的、多层次的立体考核评价体系的构建也会影响教学效果[2]。根据本院牙周病学教学实际情况，进一步优化此教学方法，是未来我们改进的方向。

综上所述，在精准化医疗大背景下，采用PBL教学方法，通过合理设计个性化临床案例，生动模拟临床情景，将枯燥的理论融入具体的案例中，使抽象的理论具体化，利于学生理解理论在临床应用中的具体含义，可大大提升学生的主动学习热情，培养个性化诊疗思维，是传统教学方法的一种有效的补充。