侯冬勤，李军文，谢林娟，刘 璇

(1.成都中医药大学护理学院,四川 成都 610075；2.成都市第一人民医院，四川 成都 610041)

高胆红素血症是指血清胆红素升高导致皮肤、巩膜出现黄染的现象，在足月儿中的发生率为60%，在早产儿中的发生率为80%，是新生儿常见疾病[1]。血清高浓度胆红素可能会对新生儿，尤其是早产儿造成大脑不可逆的神经损伤，使早产儿面临胆红素脑病的风险，一项北美和欧洲调查结果显示，胆红素脑病发生率为0.4/10万～2.4/10万[2]。为减少早产儿胆红素脑病的发生，对早产儿进行即时、动态胆红素监测尤为重要。血清总胆红素(TSB)是反映新生儿高胆红素血症黄疸程度的“金标准”[3]。经皮胆红素(TCB)是利用皮肤散射反射光谱的原理估计TSB水平的一种检测方法，相较于TSB,TCB监测具有无创、快捷、即时、经济等优势。多项研究表明，TCB监测结果与TSB检测结果具有较高的相关性[4-5]。美国儿科学会指导方针也建议将TCB监测结果作为确诊新生儿黄疸的依据，以减少TSB检测采血的次数[6]。但临床护理实践发现，护士对TCB测定部位的选择不甚清楚，且目前尚缺乏对早产儿不同部位TCB监测准确性的较全面的相关研究。本研究应用meta分析的方法，对早产儿不同部位TCB监测结果的准确性进行了探讨，以期为早产儿黄疸监测提供可靠的循证参考依据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 将通过计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献服务系统(CBM)、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、万方医学网等数据库中早产儿不同部位TCB测定值与TSB值相关性的文献作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)国内外公开发表的文献；(2)研究对象为小于37周出现黄疸或疑似黄疸的早产儿；(3)研究设计为同时通过2种途径检测同一受试样本的自身对照研究；(4)研究变量为TCB及TSB值；(5)结局指标为不同部位TCB与TSB的相关系数(r)；(6)语言为中文或英文。

1.1.3排除标准 (1)早产儿样本量小于20例的文献；(2)无法直接获得 Pearson 相关系数的文献；(3)无法获取原文、重复发表，以及动物、体外试验或非自身对照的文献；(4)数据不明确、质量差的文献。

1.2方法

1.2.1检索策略 检索数据库包括PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、CBM、VIP、万方医学网等，检索时限为建库至2020年9月30日。采取主题词、自由词形式进行检索，中文检索词包括新生儿黄疸、高胆红素血症、经皮胆红素、经皮黄疸、早产儿等，英文检索词包括neonatal jaundice、hyperbilirubinemia、transcutaneous bilirubin、transcutaneous jaundice、premature infant等。

1.2.2文献筛选与资料提取 由2名研究者根据制定的检索策略进行文献检索，通过阅读标题和摘要进行初筛；初筛合格后阅读全文进行复筛，进一步确定文献是否符合纳入标准。通过资料提取表格对符合纳入标准的文献提取相关资料。若文献提供的信息不全或有歧义则通过邮箱联系作者，若无法联系作者则排除该文献。提取资料内容包括第一作者、地区、胎龄、样本量、总测量次数、TCB测量部位、TCB型号、金标准检测方法、TCB与TSB的测量时间差等。若遇分歧双方通过讨论或咨询第三方解决。

1.2.3文献质量评价 采用诊断准确性研究质量评估工具——QUADAS-2量表评估文献质量，该量表主要由4个部分组成，依次为病例选择、待评价试验、金标准、病例流程和进展情况。每个部分进行偏倚风险评估及对前3个部分进行临床适用性评价，评为高、低、不确定3个风险等级。

1.3统计学处理 本研究是基于Pearson相关系数的meta分析,因此对提取数据先进行转换再应用RevMan5.3进行分析，通过summaryr绝对值取值范围判断变量的相关程度，0.8～1.0为极强相关，0.6～<0.8为强相关，0.4～<0.6为中等程度相关，0.2～<0.4为弱相关，0～<0.2为极弱相关[7]。各纳入研究异质性检验采用Cochrane Q检验，计算I2值。若研究间无统计学异质性(I2≤50%，P≥0.10)，选择固定效应模型进行meta分析；若存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)，则采用随机效应模型进行meta分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 初检共获得1 902篇文献，中文文献438篇，外文文献1 464篇，去除重复发表文献270篇，阅读题目和摘要初筛文献1 599篇，阅读全文后复筛文献15篇，最终纳入文献18篇[8-25]，共1 806例样本，5 470个TCB和TSB配对测量值。文献纳入流程见图1。

图1 文献纳入流程

2.2纳入文献基本特征 18篇文献[8-25]均为前瞻性研究，基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3纳入文献质量评价 18篇文献[8-25]病例选择和待评价试验方面评价均为低风险；金标准方面评价为低风险的文献14篇，评价为高风险的文献1篇，评价为风险不清楚的文献3篇；病例流程和进展情况方面评价为低风险的文献9篇，评价为高风险的文献6篇，评价为风险不清楚的文献3篇。

2.4meta分析结果 (1)前额TCB与TSB相关性：18篇文献中涉及前额TCB与TSB相关性的文献14篇[8-11,14-18,21-25]，各研究间存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)，采用随机效应模型进行meta分析。前额TCB与TSB具有相关性[summary Fisher′Z=1.14,95%可信区间(95%CI):1.01～1.27，P=0.000 01]。逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，summary fisher′Z值未见明显改变，表明结果稳定可靠。合并相关系数summaryr为0.814(95%CI:0.77～0.85)，提示早产儿前额TCB与TSB具有极强相关性。(2)胸骨部TCB与TSB相关性：8篇文献中涉及胸骨部TCB与TSB相关性的文献11篇[8,11-13,16,19,20,22-25]，各研究间存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)，随机效应模型进行meta分析。胸骨部TCB与TSB具有相关性(summary Fisher′Z=1.17，95%CI:0.99～1.35，P=0.000 01)。逐一排除研究进行敏感性分析，summary fisher′Z值未见明显改变，表明结果稳定可靠。合并相关系数 summaryr为0.824(95%CI:0.76～0.87)，提示早产儿胸骨部TCB与TSB具有极强相关性。(3)腹部TCB与TSB相关性:18篇文献中涉及腹部TCB与TSB相关性的文献4篇[11,16,23-24]，各研究间存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)，随机效应模型进行meta分析。腹部TCB与TSB具有相关性(summary Fisher′Z=0.94，95%CI:0.71～1.18，P=0.000 01)。逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，结果显示summary fisher′Z值未见明显改变，表明结果稳定可靠。合并相关系数summaryr为0.735(95%CI：0.61～0.83)，提示早产儿腹部TCB与TSB具有强相关性。(4)肩胛部TCB与TSB相关性：18篇文献中涉及肩胛部TCB与TSB相关性的文献3篇[8,14,25]，若研究间无统计学异质性(I2≤50%，P≥0.10)，选择固定效应模型进行meta分析。肩胛部TCB与TSB具有相关性(summary Fisher′Z=1.3，95%CI:1.24～1.35，P=0.000 01)。逐一剔除纳入研究进行敏感性分析，结果显示summary fisher′Z值未见明显改变，表明结果稳定。合并相关系数summaryr为0.862(95%CI:0.85～0.87)，提示早产儿肩胛部TCB与TSB具有极强相关性。见表2。

表2 meta分析结果

3 讨 论

本研究结果显示,早产儿不同部位TCB与TSB监测结果的相关性均较好，不同部位TCB监测结果的准确性由高至低依次为肩胛部、胸骨部、前额、腹部，与AGRAWAL等[8]和KUROKAWA等[16]研究结果基本一致。

经皮黄疸仪的原理是仪器探头发出光线射至皮下，其反射光经过仪器内部蓝光滤光器和绿光滤光器，被发光二极管转换为电信号，蓝光光波与绿光光波的吸光度之差即为仪器所测出的黄度，反映了沉积于新生儿皮肤组织内的胆红素浓度[26]。经皮黄疸仪简单、无创、即时、经济，在筛查和监测新生儿黄疸中占有绝对优势，但监测的准确性容易受部位、光疗、皮褶厚度等因素的影响[26]。早产儿肩胛部TCB测定值与同时间TSB值的相关性最好，准确性最高，推测原因可能是肩胛部常被覆盖、暴露少，受光线的影响小，且未结合胆红素具有亲脂性，而肩胛部是胎儿期脂肪沉积较早的部位之一[27]；而早产儿胸骨部皮下脂肪较少，对此部位的TCB测定值具有一定影响；早产儿前额区域小且多暴露在环境光线下，受光线的刺激产生黑色素[28]，一定程度上减轻了皮肤的黄染度，影响TCB监测结果的准确性；早产儿腹部暴露面积较大，TCB受环境光线的影响显著，且早产儿小腹过软，易导致TCB监测结果的不稳定[16]。

本研究的局限性：(1)本研究只分析了Pearson相关系数一个指标，其他指标未纳入研究；(2)只检索了公开发表的中、英文文献，未检索灰色文献，存在一定的发表偏倚；(3)本研究纳入文献数量有限，未对早产儿不同部位TCB测定值与同时间TSB值的相关性进行光疗上的亚组分析。因此，尚需进行多中心、大样本临床试验研究进一步验证早产儿不同部位TCB监测结果的准确性，从而为临床提供更可靠的循证证据。