唐吉海，陈 丽，李 芳，吕亚茜，万 廷，米 翼，周万洪△

(1.重庆市潼南区疾病预防控制中心，重庆 402660；2.重庆医科大学附属第一医院潼南医院/重庆市潼南区人民医院肾脏内科,重庆 402660)

血液净化是终末期肾脏疾病患者的主要治疗方式之一，而血液净化血管通路的建立是血液净化治疗的重要前提，称为血液净化患者的“生命线”。 自体动-静脉内瘘是临床上最常用的血管通路[1]，而内瘘功能与血管条件及吻合方式均有着密切系[2]。自体动-静脉内瘘建立的吻合方式上不同的医师也会有不同的习惯和选择，常见吻合方式有端-端吻合、端-侧吻合和侧-侧吻合3种方式。端-端吻合虽然相对较为简单，手术难度较小，但因离断动脉、吻合后成角等原因带来的问题较多，如手部血供障碍、术后血栓形成、瘘口狭窄等，特别是老年人和糖尿病患者，所以，目前用得相对较少，仅在某些较特殊情况下选择。端-侧和侧-侧吻合虽然手术操作上相对麻烦，但避免了端-端吻合所面临的一系列问题，所以比较受欢迎，特别是一些手术技术较为娴熟的医师更喜欢选择。事实上，端-侧吻合和侧-侧吻合也因吻合方式不一样而面临各自不同的情况，如瘘口狭窄、肿胀手综合等，所以，不同医师对2种不同吻合方式的临床效果也有着不同的认识。本研究回顾性分析了重庆市潼南区人民医院肾脏内科收治的80例自体动-静脉内瘘患者不同吻合方式对肿胀手综合征发生情况的影响，旨在为临床手术方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2020年2月重庆市潼南区人民医院肾脏内科收治的慢性肾衰竭(5期)行腕部自体动-静脉内瘘成形术患者80例，其中男46例，女34例；年龄18～83岁；慢性肾炎32例，糖尿病肾脏疾病20例，良性小动静性肾硬化症14例，多囊肾4例，梗阻性肾病2例，其他疾病8例。根据不同手术吻合方式分为A组(端-侧吻合)和B组(侧-侧吻合)，每组40例。

1.2方法

1.2.1手术方法 2组患者均行左腕桡-头静脉成形术。术前常规进行彩色多普勒超声血管检查，腕部动脉内径1.5～2.2 mm，静脉内径1.8～2.8 mm。在行端-侧术式时离断头静脉，纵切开桡动脉约7 mm行连续缝合进行吻合，行侧-侧术式时分别纵向切开头静脉及桡动脉约7 mm行连续缝合进行吻合。其余手术步骤相同。2组患者均系同一名医师主刀完成。

1.2.2肿胀手的判定 为避免手术本身引起的局部组织短时间肿胀对观察的影响，从术后1个月开始判断，术侧与健侧对比，手术切口远心端及手部有肉眼明显可见的组织肿胀且持续存在，无手术切口近心端的肿胀，能排除其他引起肿胀的因素。

1.2.3观察指标 在内瘘成熟后对内瘘进行常规彩色多普勒超声检查，测量内瘘的瘘口直径。透析血流量以患者进行透析治疗时平均血流量计算。1年通畅率以术后1年内瘘血流能满足透析血流量的需要、无狭窄及血栓形成作为判定标准[3]。

2 结 果

2.12组患者瘘口直径、透析血流量比较 2组患者瘘口直径、透析血流量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者瘘口直径、透析血流量比较

2.22组患者肿胀手综合征发生情况、1年通畅率比较 A组患者中发生肿胀手综合征1例，发生时间在术后第3个月，肿胀不严重，通过握拳等训练后肿胀逐渐消退。B组患者中发生肿胀手综合征7例，其中2例患者不严重，通过握拳等训练后肿胀逐渐缓解；其余5例患者肿胀明显(2例患者可见瘘口远端静脉扩张、扭曲)，通过手术结扎瘘口远心端头静脉，术后肿胀明显消退。B组患者肿胀手综合征发生率明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者1年通畅率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者肿胀手综合征发生情况、1年通畅率比较[n(%)]

3 讨 论

血液净化血管通路是血液净化患者的“生命线”，血管通路的功能完好对血液净化患者尤为重要，不仅如此，血管通路对透析患者一些远期并发症也有不同程度的影响[4]。近年来，慢性肾衰竭发病率越来越高，且血液净化患者生存时间越来越长，所以，对血管通路的维护与管理显得特别重要。在长期血液净化血管通路中自体动-静脉内瘘的使用最为普遍，不仅建立成本较低，因为系自体组织，并发症相对于其他非自体血管通路而言也较少。但因其非生理性及反复穿刺等因素影响仍存在一些并发症。肿胀手综合征是较常见的并发症之一，其发生的原因主要系各种原因导致局部静脉压过高，静脉回流受阻[5-6]。而在这些原因之中手术方式可能是其中之一。

在自体动-静脉内瘘制作时常见的吻合方式有端-端吻合、侧-侧吻合及端-侧吻合等方式，不同吻合方式对同内瘘功能可能存在影响[7-8]。若自身血管备件较差、医师手术经验还不够丰富或在某些特殊情况下可能选择端-端吻合的情况较多，通常情况下端-侧吻合和侧-侧吻合方式相对更为常用[9]。在行端-侧吻合时通常会将目标静脉修成斜面吻合在动脉上，这样便无可避免地损失掉吻合后瘘口的管腔，考虑到能最大限度地增大瘘口处管腔、减少瘘口狭窄，之后又有学者对端-侧吻合方式进行了改良，即机能性端-侧吻合，先将目标动静脉进行侧-侧吻合，在吻合完成后再将瘘口远心端静脉结扎，如此便明显增加了瘘口管腔容积，对改善吻合口狭窄起到一定的作用[10-13]。

近年来，随着经皮腔内血管成形术(PTA)等通路维护技术的开展和逐渐普及，侧-侧吻合也逐渐被更多的医师采用[14-15]。其提出如行动静脉侧-侧吻合在以后对内瘘进行PTA扩张解除狭窄、血栓形成后再通，以及其他手术时便可选择在未结扎的瘘口远心端静脉入路置鞘，避免在瘘体置鞘对内瘘血管的损伤，从而让患者有更多的获益。在行端-侧吻合时术中会结扎吻合静脉的远心端，导致其收纳的静脉血液回流受阻，同时，手术过程本身也会对局部组织及血管造成损伤，所以，通常术后会出现肿胀，但随着术后伤口恢复及以后侧支循环的建立，肿胀通常会有不同程度的减轻，大多数患者手部肿胀会消失，不会出现明显症状。如行侧-侧吻合瘘口远心端静脉并不结扎，此时，除存在端-侧吻合类似的导致肿胀手的原因外，还存在另外一个明显问题，就是较高压力的动脉血便有可能逆向回流至静脉，导致相应静脉属支内压力增高，严重影响属支静脉回流，故而出现肿胀，严重时甚至可能出现瘤样扩张或动脉瘤[16]。此时，尽管可能出现侧支建立，但由于高压力血流持续存在，故肿胀并不容易得到缓解。在临床上另外一种较为常见情况是瘘体部分属支静脉扩张，也可导致或加重肿胀手的发生，其发生机制与前述类似。

对肿胀手综合征的处理，根据产生的原因不同也不尽一致[17]；若是中心静脉或流出道狭窄则解除狭窄的措施是必要的。目前，PTA是最常用的方法，通过扩张球囊直接使狭窄部位扩张，往往会取得较满意的效果，但可能面临再次狭窄、血管裂及出血等相关风险[18-20]。也有医师通过血管转位的方式进行治疗，使瘘体血管直接跨过狭窄段，效果也较满意[21]。如是侧-侧吻合导致瘘口远心端静脉回流受阻，肿胀较为明显，甚至有明显的临床症状，则需考虑对瘘口远心端静脉结扎。另外，若远心端静脉对后期通路的维护意义不大也可以对其进行直接结扎。

本研究结果显示，行端-侧吻合时发生肿胀手综合的概率相对来说较小，并且可能自行缓解或通过锻炼得以缓解，而通过侧-侧吻合方式制作的内瘘发生肿胀手综合征的概率则相对较高，并且多数不能自行缓解，有些患者甚至会出现明显临床症状，需接受手术等进一步治疗。手术解决肿胀手的方案也有多种选择，直接结扎瘘口远心端静脉是简单而有效的措施。

综上所述，为血液净化患者建立自体动-静脉内瘘时建议一般情况下行端-侧吻合，若因其他原因需行侧-侧吻合时建议权衡利弊，考虑吻合完成后是否结扎掉远端静脉，以避免发生肿胀手综合征。