沈美妊，刘昌淳，杨 倩，熊 轩，黎建文

(广州医科大学附属顺德医院血液净化中心，广东 佛山 528315)

高血压是维持性血液透析(MHD)患者最常见并发症。已有研究表明，高血压是透析患者预后最重要的独立危险因素之一，与患者心、脑血管事件的发生及全因死亡密切相关。全因死亡是指一定时期内各种原因导致的总死亡。有研究发现，居家自测血压能更好地反映MHD患者收缩压升高与心血管疾病的关系[1]。ZOCCALI等[2]建议，居家血压测量广泛用于MHD患者中。然而控制MHD患者的血压一直是比较棘手的问题，这与患者家庭血压监测不利、数据缺乏等因素有关。因此，医务人员一直致力于寻找一种良好的管理模式以用于对MHD患者高血压的医院外管理。近年来，互联网的迅速发展给予医务人员重大启示，将高血压与互联网相结合让患者实时汇报居家血压情况，医生线上及时指导药物治疗，从而能更好地控制血压，降低心、脑血管等并发症发生率[3]，改善患者的生活质量。本研究运用移动互联网的医院外管理模式对MHD患者的高血压进行了管理，并取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2021年1月在本院血液透析中心规律透析3个月以上的MHD患者60例作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组30例。本研究获医院伦理委员会批准。

1.1.2纳入标准 (1)MHD≥3个月；(2)年龄大于或等于18周岁；(3)每周透析3次，每次4 h；(4)透析间期24 h尿量小于800 mL；(5)非内瘘侧手臂能准确测量血压，并可坚持进行家庭血压测量；(6)神志清楚，理解能力正常，对本研究知情同意并自愿参与；(7)能熟练使用智能手机(老年患者由其家属协助)。

1.1.3排除标准 (1)患有其他脏器损害或精神疾病；(2)因病情加重、转院等原因中途退出本研究。

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组 给予常规健康教育模式管理，包括MHD相关知识的讲解、高血压的危害、高血压药物知识、健康的生活方式(饮食与运动指导)等。每周2次，通过举行患者宣教会、下发健康小知识宣传册等方式进行。

1.2.1.2研究组 在常规健康教育模式基础上基于互联网在线健康宣教及管理模式进行干预，具体方法：(1)建立管理小组。由1名肾内科主治医师为总负责人，血液透析室护士分管患者，分成5个小组，每个小组由患者及家庭照顾者、责任护士组成，微信注册由广州智肾公司研发的血液透析管家小程序，一对一教会患者及家属使用系统，帮助患者将派送的电子血压计与患者手机蓝牙相连接。(2)建立微信群。每名主管护士将自己所管患者建立微信群，定期进行微信健康教育内容推送,每周2～3次，推送内容包括测量血压的方式方法、如何健康饮食、健康锻炼、高血压药物都有哪些、具体的效果及不良反应等，关注患者身心健康，在小程序上建立訫晴驿站、粤来粤好听等栏目。(3)通过微信群进行健康教育。由主管护士通过微信点对点不定期提醒患者养成规律作息时间，低盐、低脂饮食与适当运动相结合，戒烟、酒等。每天由护士提前在微信群中提醒患者测量血压上传,以免遗忘,同时增加患者监测血压的依从性，及时让患者进行反馈，并针对患者自身存在的健康问题给予针对性解答和健康教育。(4)居家血压监测。首先校对血压计，于早餐前(07：00-8：30)、中餐前(10：30-12：00)、晚餐前(17：00-19：00)及睡前进行居家血压测量并上传，均为服降压药前进行。对年龄较大或文化程度低的患者由其家人协助或主管护士手动输入，主管护士每天晚上定期登录小程序，登记血压异常者，并告知主治医师。若出现血压控制不佳时由分管护士和主治医师一起帮助患者分析查找原因,主因去除同时进行相关调整后血压仍不下降者由科室开会进行讨论与分析，提出最佳解决措施。

1.2.2观察指标

1.2.2.1观察2组患者干预6个月后血压变化情况 (1)透析前血压：收集2组患者每个月第1周透析的所有透前收缩压及舒张压，并分别取平均值，表示透析前收缩压和舒张压；(2)血压变异度(BPV)：以1周透析中的血压变异系数表示BPV，收集干预前第1个月和干预后第6个月第1周内所有透析过程中所有的血压值，求取收缩压和舒张压的平均值和标准差，以离散系数表示透析中收缩压和舒张压BPV，变异系数即为1周内所有透析中血压标准差与透析中血压平均值的比率[4]。

1.2.2.2比较2组患者干预6个月后相关生化指标 包括血尿素氮、血肌酐、尿素清除指数(Kt/V)、尿素下降率(URR)、血红蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)等。

1.2.2.3观察2组患者干预6个月后生活质量 采用简明健康状况调查问卷(SF-36量表)[5]评价2组患者生活质量，包括健康生活相关生活质量的8个方面，即生理机能、情感职能、精力、精神健康、躯体疼痛、健康状况、社会功能、生理职能。按照SF-36量表计分规则，计算8个维度的原始得分后将各维度得分转化为百分制，每个维度的评分范围为 0～100分,分数越高表示生活质量越高。

1.2.2.4记录2组患者透析治疗期间并发症发生情况 包括低血压、高血压、抽搐、内瘘闭塞等。

2 结 果

2.12组患者一般资料比较 研究组患者中男16例，女14例；年龄21～85岁，平均(58±15)岁。对照组患者中男17例，女13例；年龄28～82岁，平均(58±17)岁。2组患者性别、年龄、Hb、ALB等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.22组患者干预前后收缩压、舒张压比较 研究组患者干预6个月后收缩压、舒张压均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后收缩压、舒张压比较

2.32组患者干预前后血压变异系数比较 与干预前比较，研究组患者干预6个月后透析中收缩压变异系数下降1.4%，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组患者透析中舒张压变异系数，以及对照组透析中收缩压变异系数、舒张压变异系数均有所下降，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后血压变异系数比较

2.42组患者干预6个月后生化指标、SF-36量表评分比较 研究组患者干预6个月后血肌酐、血尿素氮、Kt/V、URR与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者干预6个月后Hb、ALB比较，差异均无统计学意义(P >0.05)。研究组患者干预6个月后生理机能、情感职能、精力、精神健康、躯体疼痛、健康状况、社会功能、生理职能8个维度评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预6个月后生化指标、SF-36量表评分比较

2.52组患者治疗期间并发症发生情况比较 研究组患者治疗期间低血压、高血压、抽搐、内瘘闭塞发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗期间并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

目前，尽管随着血液净化技术的不断提高，MHD患者生存率显著提高，但心血管事件仍是MHD患者死亡的首要原因，而高血压显著增加了透析患者发生心血管事件的风险[6]。但目前血液透析室患者存在血压检测依赖门诊医生、自测血压意识不强或测量后不能及时将异常血压数据反馈给医生，以致没有采取相应措施，存在认识率低、自测率低、正确率低现象。目前，随着科技的发展，通过运用互联网连接家庭血压数据，能更有效、更便捷地管理MHD患者的血压。

3.1移动互联网的医院外管理对动态监测MHD患者血压提供了有效的血压管理模式 高血压是一种不能彻底治愈而需长期治疗的慢性病，大部分患者依从性较低，血压监测频率较低，传统的医师对患者的单向管理模式难以充分调动患者的互动性及参与性，医生的用药调整及患者的反馈常处于相互割裂的状态，导致MHD患者的血压控制欠理想。近年来，互联网信息技术的迅猛发展，将互联网与医疗相结合，突破了传统医疗服务在空间上和时间上的限制[7]；其中基于移动互联网的医院外管理模式实现了对MHD患者血压的动态管理。患者在家可以将测量的血压值上传至互联网APP上，以便随时了解血压变化情况，有助于患者提高依从性及了解自身血压控制情况，与此同时，医护人员可通过医护端小程序及时掌握患者血压情况，线上了解患者血压波动情况，及时调整降压药方案，帮助患者制定个性化干预方案，达到动态监测及管理患者血压的目的。MCMANUS等[8]研究表明，接受自我管理网络支持的干预患者的平均收缩压在6个月随访时比基线平均收缩压下降了12 mm Hg，比对照组多下降了3.7 mm Hg。国内有研究表明，在应用互联网平台干预3个月后患者的24 h平均收缩压及平均舒张压均明显下降，且管理前后24 h收缩压的变异系数明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)[9]。结合本研究结果可见，2组患者干预6个月后收缩压、舒张压均有所改善，但研究组较对照组改善更明显。研究组患者收缩压较基线水平下降约22 mm Hg,舒张压下降了约10 mm Hg，对照组收缩压、舒张压水平均下降约4 mm Hg，差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，多项研究表明，诊室血压容易受环境和时间的影响，不能全面反映患者的真实血压，而且透析患者的血压在治疗过程中更容易受血流动力学的影响，不能代表其真实血压。AL-KARKHI等[10]发现，患者家庭自测血压均低于在诊室由医务人员测量的血压和在诊室自测的血压。HOND等[11]研究表明，居家自测血压比诊室血压诊断白大衣性高血压可信度更高。由此可见，居家血压更能客观反映患者血压的真实状况，有利于血压的评估及管理。而移动互联网与居家血压监测相结合，提高了患者治疗的依从性和主观能动性，更能有效管理血压，提高血压达标率。

3.2移动互联网的医院外管理有利于降低MHD患者血压及BPV，减少心、脑事件的发生 许多研究表明，血压高低程度直接关系着心、脑血管事件发生率及死亡率。一项纳入5 433例血液透析患者的研究结果显示，收缩压≥180 mm Hg或<110 mm Hg、舒张压≥90 mm Hg的患者死亡风险显著增加[12]。有研究发现，透析高血压患者平均动脉压每增加10 mm Hg，左室肥厚风险增加48%，新发心力衰竭风险增加44%，差异均有统计学意义(P<0.05)[13]。因此，有效控制MHD患者血压可降低心、脑血管事件发生率[14]。ETTEHAD等[15]认为，亚洲地区患者收缩压每升高10 mm Hg,脑卒中风险及心肌梗死风险分别增加53%、31%，相反，随着收缩压的下降心、脑血管事件的发生及死亡率也有所降低。本研究结果显示，研究组患者干预后血压明显改善，收缩压及舒张压均下降得更明显。此外相对于血压水平，BPV与高血压患者靶器官损害和心血管事件的发生更具有密切关系。BPV是一种新兴的血压相关临床指标，是指一定时间内血压波动程度，是神经、体液、内分泌等因素动态调节综合平衡的结果。近年来，越来越多的研究发现，MHD患者BPV越大全因死亡和心血管死亡的风险越高[16-17]。在透析人群中BPV每增加10%，任何原因导致的死亡风险均会增加18%[16]。因此，在临床工作中对MHD患者慢性病管理中不应只局限于关注平均血压水平，同时也要重视患者血压的波动情况。本研究结果显示，研究组患者干预6个月后透析中收缩压变异系数较前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，表明互联网的干预对改善MHD患者BPV具有一定的积极作用，这将在一定程度上降低高血压合并心、脑血管病的病死率及致死率。研究组患者干预6个月后透析中舒张压变异系数，以及对照组患者血压变异系数均有所降低，但差异均无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究存在样本量较少及干预时间较短的缺陷有关，导致本研究结果具有一定的偏倚。

3.3移动互联网的医院外管理有助于降低并发症发生率，提高MHD患者透析充分性及生活质量 目前，MHD已成为慢性肾脏病患者主要的治疗方式之一，由于多种原因，MHD患者透析并发症发生率也很高，直接影响了患者的透析充分性和生活质量。本研究结果显示，研究组患者干预6个月后透析充分性、生活质量均高于对照组，透析相关并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与李毅等[18]研究结果相似。随着健康观念和医学模式的转变，透析治疗的目的不仅局限于提高MHD患者的生存数量，更着重于提高患者的生活质量。内瘘闭塞不仅造成患者身心痛苦,且影响透析质量及增加了经济负担，而血压波动大是导致内瘘闭塞的重要原因之一。所以，进行线上健康教育方式对患者进行强化宣传和指导有利于患者客观地了解自身血压变化情况，从而增加了患者坚持监测血压及控制液体摄入的积极性和主动性，有利于医护人员及时了解患者血压的动态变化，便于医护在患者血压升高前线上进行个性化指导及实施针对性的干预措施，进一步达到控制血压达标的目的，有效地提高透析充分性，降低并发症发生率。

综上所述，基于移动互联网的医院外管理模式能建立指导-合作型医患关系能有效改善MHD患者的血压及BPV，可作为加强透析患者自我管理能力的客观工具，有利于控制血压的稳定，促进临床疗效的增加，提高患者的生活质量，值得在临床推广应用。