牛 鑫，马金玉，尹晓刚

(南阳医学高等专科学校第一附属医院神经内科，河南 南阳 473000)

高血压是国内常见心血管疾病[1-2]。随着高血压病情进展，可引起冠心病、脑卒中等严重心脑血管疾病。研究发现，因高血压诱发的心脑血管疾病已成为临床首位死因，其中急性脑梗死(ACI)致残和致死率均较高[3]。因此，防控ACI、改善患者预后是高血压管理和治疗的重要内容。同型半胱氨酸(Hcy)是机体重要的含硫氨基酸，其异常升高是引起血管内皮损伤和血管硬化的重要诱因。Hcy与高血压发生发展的密切关系已成为临床共识[4]。有报道显示，Hcy与高血压合并ACI风险具有显著相关性[5]。亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)是Hcy代谢的关键酶。钱净等[6]发现，MTHFR基因677位点C→T基因突变可引起MTHFR活性降低。本研究探讨了血浆Hcy、MTHFR基因多态性与高血压合并ACI的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年1月至2021年1月本院188例高血压患者作为研究对象，其中男135例，女53例；年龄32～68岁；体重指数18.50～25.50 kg/m2。纳入标准：(1)符合《高血压管理指南》[7]诊断标准；(2)年龄大于或等于18岁；(3)均接受规范化降压治疗和生活方式、饮食管理。排除标准：(1)既往有脑卒中病史；(2)继发性高血压；(3)肝、肾功能不全；(4)合并急性感染、内分泌紊乱或自身免疫性疾病；(5)合并心肌炎、风湿性心脏病、神经衰弱、脑出血及蛛网膜下腔出血；(6)合并恶性肿瘤。按是否合并ACI将研究对象分为ACI组(33例)和非ACI组(155例)。

1.2方法 出院前1 d清晨8时空腹采集患者肘静脉血，以3 000 r/min离心10 min后取血浆，采用全自动血液生化分析仪检测血浆Hcy水平。收集患者相关资料，包括性别、年龄、体重指数、合并疾病、吸烟史、饮酒史、收缩压和舒张压等一般资料，以及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等指标。出院后以电话随访为主，每2周1次，患者每3～6个月入院复诊1次，以患者发生ACI为随访终点，ACI诊断参照中华医学会指南标准[8]，记录ACI发生率。MTHFR基因多态性分析具体如下：采用人全血DNA提取试剂盒(北京雅安达生物技术有限公司)提取总DNA，-20 ℃冷冻保存。设计MTHFR C677T位点引物5′-GAG GCT GAC CTG AAG CAC TTG T-3′(上游引物)和5′-CGT GAT GAA TAC AGC GGA AGA-3′(下游引物)。反应体系25 μL，其中模板DNA 0.5μL，10×聚合酶链式反应缓冲液2.5 μL，脱氧核苷三磷酸2.0 μL，Taq聚合酶1.0 μL，上下游引物各1.0 μL，超纯水12.0 μL。反应条件：94 ℃预变性3 min，94 ℃变性30 s，62 ℃退火40 s，72 ℃延伸1.0 min，共40个循环。采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性法检测MTHFR基因C677T位点单核苷酸多态性分布。TT基因型：酶切后有114 bp和220 bp片段，纯合子突变。CC基因型：酶切后有334 bp片段。CT基因型：酶切后有114、220、334 bp片段，杂合子突变。

2 结 果

2.12组一般资料比较 2组一般资料(除合并疾病、脑卒中史及高血压分级外)比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.22组HDL-C、LDL-C等指标比较 2组血清IL-6、IL-8、TNF-α水平及HOMA-IR比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2组HDL-C、LDL-C、Scr水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组HDL-C、LDL-C等指标比较

2.32组血浆Hcy水平及MTHFR基因多态性分布情况比较 2组血浆Hcy水平及MTHFR基因多态性分布情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组血浆Hcy水平及MTHFR基因多态性分布情况比较

2.4Cox回归分析 Cox回归分析显示，HOMA-IR、血清TNF-α、血浆Hcy及MTHFR基因型是高血压合并ACI的独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 Cox回归分析

2.5预测模型对高血压合并ACI的诊断价值 根据Cox回归分析结果建立预测模型：模型1为1.503X1+2.058X2，模型2为1.503X1+2.058X2+1.657X3+1.956X4，其中X1为HOMA-IR，X2为血清TNF-α，X3为血浆Hcy，X4为MTHFR基因型。结果显示，模型2诊断高血压合并ACI的曲线下面积(AUC)为0.871，高于模型1的0.782，差异有统计学意义(P=0.018)。见表5。

表5 预测模型对高血压合并ACI的诊断价值

3 讨 论

随着高血压病程的延长，血管硬化逐渐加重，其成为心脑血管事件的重要诱因。早期防控、避免ACI是高血压治疗的重要目标[9]。Hcy与心脑血管事件的关系已被广泛报道。有研究显示，高血压患者血浆Hcy水平与心脑血管事件发生率呈显著相关性[10]。本研究结果显示，血浆Hcy水平异常升高会使高血压患者发生ACI的风险增加1.657倍。SCHYTZ等[11]研究显示，Hcy具有促进血管纤维化的作用，其可加快血管重构病变，诱导血管平滑肌细胞增殖，促进血管硬化，从而增加ACI发生概率。另外，Hcy参与氧化应激和血管内皮损伤过程，并能激活凝血因子Ⅴ，增强血小板黏附作用，影响患者凝血功能[12]。MTHFR基因定位于染色体1q36.3，是Hcy代谢过程关键酶，其中C677T是MTHFR基因重要位点，C677T位点突变是引起高Hcy症的重要遗传因素[13]。本研究结果显示，TT基因型高血压患者ACI发生率较CT、CC基因型患者显著增加，Cox回归分析也证实了这一点。提示TT纯合子突变可能通过促进血浆Hcy水平异常分泌，加快动脉硬化，进而增加ACI发生风险。有研究显示，ACI患者MTHFR C677T基因型分布情况与健康患者无显著差异[14]，提示MTHFR C677T基因型在高血压合并ACI患者中的分布可能具有地域性，但有待进一步研究证实。

近年来的研究发现，炎性反应在高血压发生、发展过程中发挥着重要作用，如IL-6、IL-8及TNF-α是具有活化内皮细胞和促进黏附分子表达的细胞因子，其中IL-6可通过促进前列腺素E、血栓塞A、血管紧张素Ⅱ及IL-1等分泌，诱导血管收缩，加快血管内皮细胞增殖[15-16]。KAZIMIERCZYK等[17]研究认为，IL-6能升高平滑肌细胞Ca水平，并促进TNF-α分泌，损伤内皮细胞。IL-8是具有趋化作用的促炎因子。基础研究显示，IL-8可通过趋化中性粒细胞，促进蛋白酶释放，从而直接损伤血管内皮细胞，加速血管硬化，增加ACI发生风险[18]。TNF-α具有双向作用，适当水平的TNF-α具有免疫调节作用，而过多分泌则可能损伤血脑屏障和血管内皮细胞，增加脑损伤概率[19]。本研究结果显示，血清TNF-α是高血压患者发生ACI的独立影响因素，而血清IL-6、IL-8并非独立影响因素。提示血清TNF-α可能对ACI有更高的灵敏度，其原因可能是TNF-α较IL-6、IL-8更早参与高血压病理改变[20]。另外，本研究结果显示，HOMA-IR也是高血压合并ACI的独立影响因素，与既往报道一致[21]。本研究基于Cox回归分析建立预测ACI发生风险的模型，结果显示，模型2诊断高血压合并ACI的AUC为0.871。提示将血浆Hcy和MTHFR基因型可作为判断ACI发生风险的因子纳入预测模型，有助于提高早期判断ACI发生风险的准确性，这对于指导临床、预防脑卒中发生、改善患者预后具有重要价值。

综上所述，血浆Hcy和MTHFR基因型是高血压合并ACI的独立影响因素，将其纳入预测模型，有助于提高ACI早期筛查的准确性。