王 琦，刘 波，罗 猛，孔德淼

(贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳 550002)

肋骨肿瘤并不多见，大部分患者多为体检发现或肿瘤较大时位于体表可触及，绝大多数肋骨肿瘤为良性，且部分对放疗相对敏感。目前，对肋骨肿瘤的治疗方式主要采取手术治疗，以达到根治的目的。传统治疗方式多采用开放式手术，对患者创伤较大，术后疼痛明显，并发症较多，住院时间较长，住院费用较高，严重影响了患者的生活质量[1]。近年来，胸腔镜技术飞速发展，已用于临床外科手术治疗中，相对于传统手术方式，单孔胸腔镜具有切口数量少、手术切口小、创伤更少、更美观、出血少等优点[2-3]。同时，胸腔镜可精准定位病变肋骨，并达到微创治疗和精准治疗的目的，有研究已证实腔镜肋骨肿瘤切除优于传统开胸术式[4]。本研究探讨了经单操作孔胸腔镜肋骨肿瘤切除术与传统手术开放手术的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 回顾性分析2020年6月至2021年1月本院胸外科收治的进行手术治疗并经术后病理检查确诊为肋骨肿瘤的患者36例，术前均行胸部CT、肋骨三维重建和全身骨扫描明确病变大小、位置并排除远处转移等手术禁忌证，对病变较小者采用先进行术前介入下定位，以便术中可完整切除。按不同手术方式分为胸腔镜组和开胸组，每组18例。胸腔镜组患者中男12例，女6例；平均年龄(35.89±11.27)。开胸组患者中男10例，女8例；平均年龄(33.94±11.02)。术后病理分型，36例患者中骨纤维异常增殖症26例、软骨良性肿瘤7例、软骨肉瘤3例。2组患者性别、年龄、体重指数、基础疾病情况等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.1.2纳入标准 (1)入院行胸部CT、肋骨三维重建发现肋骨占位性病变；(2)有胸痛、胸壁局部隆起，可触及肿块或无明显临床表现而体检时发现。

1.1.3排除标准 (1)既往有开胸手术史者；(2)有肋骨骨折创伤史者；(3)年龄较大并伴有基础疾病和多器官功能不全无法耐受手术者；(4)需行胸壁重建者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组患者均采用全身静脉复合麻醉，双腔气管插管，取健侧卧位，消毒铺巾，手术中健侧单肺通气。术毕予以罗哌卡因肋间神经阻滞。对病变较小的肋骨占位病变术前在C型臂X线机或介入下定位，并在患者体表用记号笔做好标记。

1.2.1.1胸腔镜组 使用经单操作孔胸腔镜辅助肋骨肿物切除方式进行手术治疗，具体方法：术者站于患者腹侧，取腋中线稍偏后第7肋间隙取长约1.5 cm切口作为观察孔，置入30°腔镜的镜头探查，从胸顶开始计数肋骨，明确病变肋骨具体位置，以决定主操作孔的选择。然后在主操作孔用电刀沿肋骨走形逐层切口胸膜、胸壁肌层直达肋骨表面胸膜，于肋骨病变部位分别向近、远心端游离周围组织3～5 cm，直至充分暴露病变肋骨，在近心端距病变约3 cm处用咬骨钳剪断肋骨，并用巾钳夹住肋骨断端同时向胸腔内压，再用电刀紧贴肋骨继续向远心端游离，在远心端距病变位置约3 cm处用咬骨钳剪断肋骨。卵圆钳取病变肋骨，完整取出标本送病理检查。创面充分止血，用温水冲洗胸腔，嘱麻醉医师鼓肺，肺表面无漏气，予以罗哌卡因肋间神经阻滞，于观察孔放置24号引流管逐层缝合伤口关胸。

1.2.1.2开胸组 使用传统经侧胸壁开胸肋骨肿物切除术进行治疗，具体方法：取前外侧或后外侧切口进胸，用电刀逐层分离胸膜、胸壁肌层最终至病变肋骨表面，继续电刀切凝结合以病变为中心向两端游离肋骨3～5 cm，咬骨钳或线锯分别距病变5 cm处切断病变肋骨，完整取出肋骨，予以罗哌卡因肋间神经阻滞，止血关胸。

1.2.2观察指标

1.2.2.1围手术期情况 观察2组患者手术时间、术中出血量、术后引流管放置时间、术后引流量、住院时间等。

1.2.2.2术后疼痛感 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]评价2组患者术后6、12、24、48 h疼痛感，评分范围为0～10分，分值越高表示疼痛感越强。

1.2.2.3术后并发症 观察2组患者术后并发症发生情况，包括肺部感染、肺不张、深静脉血栓形成等。

2 结 果

2.12组患者围手术期情况比较 胸腔镜组患者中无一例中转开胸手术。2组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；胸腔镜组患者术中出血量、术后引流量均明显少于开胸组，引流管放置时间、住院时间均明显短于开胸组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围手术期情况比较

2.22组患者术后不同时间点VAS比较 胸腔镜组患者术后6、12、24、48 h VAS均明显低于开胸组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后不同时间点VAS比较分)

2.32组患者术后并发症发生情况比较 2组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。发生并发症患者经治疗后好转并顺利康复出院。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

肋骨肿瘤较为少见，分为原发性和继发性两类，大多数患者因体检发现，无明显临床症状，包块边界清楚，少数患者感局部疼痛，生长较为缓慢，病理类型多样，以良性病变居多，患者主要因体检行胸部CT检查或可自行触及病变前到医院就诊[6]。目前，手术治疗肋骨肿瘤已得到临床医生的广泛认可，如肋骨病变较大、骨质破坏、边界不清、触之即疼、生长较快则考虑其恶性程度可能性较大。术前常规需完善胸部CT、肋骨三维重建明确病变位置以及与周围器官组织血管的关系，全身骨扫描检查有助于确定有无远处转移，排除手术禁忌证，鉴别肿瘤性质和来源[7-8]。

传统开胸肋骨占位切除术的手术切口较大，对患者的创伤更大，疼痛更为明显、持续时间较长，且术后恢复更慢，因手术入路会导致肋间神经损伤，甚至术后部分患者感到手术部位局部麻木感和疼痛，这样的感觉甚至会持续数个月，各种术后并发症的发生降低了患者生活质量，延长了住院时间，增加了患者经济负担[9]。近年来，随着胸腔镜技术的快速发展，越来越多的医生通过此项技术将手术创伤降至最低，术中几乎没有出血，通过精准定位和精细操作，有效缩短了手术时间，几乎不影响患者术后肺功能，没有肋间神经损伤，手术切口小，经美容缝合，不影响美观，术后快速康复，恢复更快，缩短了住院时间，极大地提高了患者就医满意度，是一种十分经济的治疗方式[10-13]。除以上这些优点外，胸腔镜肋骨切除术也具有一定的技术要求，特别是对直径较小，术前影像学检查不能明确良、恶性的病变必要时给予术前介入下定位，以便术中精准切除。另外，由于胸腔镜操作孔的限制，术中显露的范围无法与传统开胸手术相比，因此，术前合理的预判和手术切口的选择对提高手术效率和成功率具有决定性意义，根据术中的情况可采用线锯等器械协助，降低手术操作难度，提高手术切除效率[14]。

本研究结果显示，单操作孔胸腔镜手术患者术中出血量远小于传统开胸术，术后6、12、24、48 h VAS，以及术后引流量、引流管留置时间、住院时间均明显小于开胸组，差异均有统计学意义(P<0.05)；但胸腔镜手术时间较开胸术长，但差异无统计学意义(P>0.05)。同时，2组患者均采用了肋间神经阻滞，增强了术后镇痛效果，但胸腔镜术后疼痛改善更为明显。胸腔镜术后患者可早期下床活动，降低了术后肺部感染发生率，促进了肺复张，也有效防止了发生深静脉血栓形成，使患者尽早康复，缩短了住院时间，也达到了术后快速康复治疗的目的[15]。本研究胸腔镜组患者均顺利完成手术，无中转开胸手术者，部分患者发生胸腔内粘连，故对肋骨肿瘤应严格根据适应证和禁忌证进行合理、规范治疗，做好术前检查，设计最佳手术方案，做到精准治疗。

本研究结果显示，胸腔镜手术时间长于传统开胸手术，分析原因可能因为部分患者存在胸腔粘连，术中胸腔镜分离粘连占用了大量时间。同时，肿瘤位置也在很大程度上影响了手术时间和操作难度，但对手术医生而言，应在保证患者安全的前提下采用对患者最有利的治疗方式，而不仅是追求微创，对胸腔内粘连或腔镜较难处理的肋骨肿瘤来说，为保证手术安全，能更清晰地显露术野采用传统开胸方式更为合理。

综上所述，单操作孔胸腔镜肋骨肿瘤切除术具有极大的发展空间，展现了微创手术的诸多优点，适合在各级医院大力开展。与传统开胸术比较，其极大地提高了患者的治愈进程，改善了患者的术后生活质量，是一种更容易被患者认可的治疗方式，值得推广应用和发展。