胡鹏伟，尹俊道，林志永，王志慧，刘晓荣

现代高技术战争中，多种作战兵力聚合、多维空间拓展及新概念武器的应用，在短时间内会涌现大批量伤情重、伤类复杂的伤员，提升批量伤员救治效率是卫勤保障的秉执要本。套餐医嘱是针对特定病症或临床步骤，以单个医嘱为模块，将多条医嘱进行组合形成一个医嘱套餐，在执行时依赖信息化平台，一次性统一下达。套餐医嘱能够有效提升临床操作的标准化程度，缩短临床决策过程，同时防止遗漏重要检查和检验，减少误差的发生。在我军现行的医疗后送体制下，依据不同救治机构的救治能级，构建针对特定伤情的套餐医嘱，标准化战伤救治的临床路径和干预措施，能够快速指导医务人员对伤员开展程序化救治，大大提高救治效率，并有助于开展战伤救治措施的队列研究，进一步提升战伤救治质量。此外，随着智能化和信息化技术的不断发展，基于卫勤数据资源开展卫勤决策成为新的发展趋势。从信息产生与流动角度看，战场卫勤信息是以伤员伤情信息为核心的综合信息流，其中伤员伤情信息带动药品、器材、耗材、血液等信息的流传、存储和利用，套餐医嘱则是链接伤情信息和物资信息的桥梁，通过构建战伤套餐医嘱，不仅能够提高战伤救治效率，还能够有效实现卫勤信息的互联互通和高效流转，为我军战时医疗物资合理配置、准确预估和精确管理提供支撑。本研究在战伤编码的基础上，以四肢战伤为例，基于循证医学证据等级构建了战伤套餐医嘱。

1 方法

1.1 战伤系统分类、定级与编码 战伤伤情的系统分类和严重度定级是套餐医嘱构建的逻辑起点。较为成熟战伤的分类编码为美军战伤定级（military combat injury scale， MCIS），已在美军国防创伤数据库中使用，在编码适用性和信效度和一致性上优于其他编码系统，但其在我军战伤数据中的适应性未得到检验。因此，前期课题组基于我军历史战伤资料（共1 746套医疗文书，含8 730条战伤诊断），运用多种现行的创伤或战伤编码系统对数据进行编码，比较不同编码方案下战伤的发生率、救治结局分布和资源消耗情况。在此基础上，基于专家共识制定了我军战伤编码方案和使用规则，经历数据检验，在编码成功率和评分者一致性以及预测效度3个方面，课题组研制的战伤编码相较于美军战伤定级更具优势。因此，笔者选取前期课题组研究的战伤编码作为套餐医嘱构建的指示病谱，其中四肢伤情共86个，涵盖86种特定的战伤伤情。

1.2 循证策略 针对四肢战伤的医疗救护，系统检索发表文献、战伤救治指南、创伤救治临床路径，制定文献纳入排除标准进行筛选，依据牛津循证医学中心临床证据水平分级对入选研究结果进行证据等级评价，基于证据等级构建，遵循我军现行医疗后送体制和救治能级，构建套餐医嘱。具体循证策略如图1。

图1 循证策略

1.3 循证数据来源及检索策略 证据来源选取PubMed数据库、Web of Science数据库、Elsevier ScienceDirect数据库、中国知网数字图书馆和重庆维普中文科技期刊数据库。围绕四肢战伤选取检索关键词，包括：四肢（extremity injuries）、上肢（upper extremity injuries）、下肢（lowerextremity injuries）、战伤（battlefield injuries）、战斗相关损伤（combat-related）、分类（classification）、评估（assessment）、救治（treatment）以及康复（recovery），具体检索策略见表1。

表1 检索策略

1.4 纳入排除标准 本研究文献纳入标准包括：（1）至少描述了一种具有原创性的四肢战伤相关信息；（2）所述战伤专注于四肢战伤，或至少有一个部分专注于四肢战伤；（3）针对四肢战伤治疗的病案分析、队列研究、前瞻性研究、随机对照实验或专家共识；（4）必须使用中文或英文发表。本研究排除标准包括：（1）所描述的四肢战伤并非具有原创性的四肢战伤相关信息；（2）所述四肢伤为儿童四肢损伤、已截肢人员康复等信息；（3）未明确提及四肢战伤，主要描述伤情为其他伤情；（4）使用中文或英文以外的语言发表。

1.5 筛选与信息提取 本研究使用EndnoteX8软件对文献进行管理。将获取的文献全部导入Endnote，去除重复文献以后，分别通过阅读文献摘要和全文的方式对文献进行2轮筛选。为避免筛选的主观性，邀请2名课题组成员进行复核。对纳入研究的参考文献进行回顾，若其中含有与本研究密切相关的其他文献，同样检索其全文进行筛选。本研究从文献中提取的信息包括四肢战伤的概况、分类编码、伤情评估、救治措施和康复等。

1.6 证据等级评价 目前，国际循证医学中心推荐的证据评价系统包括GRADE系统和牛津循证医学中心临床证据水平分级系统，其中牛津循证医学中心临床证据水平分级系统是基于研究类型制定，便于对发表研究进行评价，因此本研究利用牛津循证医学中心临床证据水平分级系统对纳入研究进行评价与分级，证据等级划分见表2。2名研究者独立对纳入的研究进行评级，存在不同意见的情况下由第3位研究者评价，选取一致性最高的结果。

表2 证据等级划分

1.7 套餐医嘱构建与编码 根据我军现行医疗后送体制，针对特定的战伤编码将循证结果按照救治能级进行划分，制定各级救治机构的救治措施，优先选择证据等级高的干预措施，尚无证据支持的根据专家意见补充。利用多属性复分法对每项救治措施进行编码，编码属性由身体部位（与战伤编码划分一致）、救治技术范围（与战伤救治规则一致）、技术范畴、依据证据等级以及具体措施构成，具体编码规则见表3。

表3 套餐医嘱编码规则

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究使用检索式共检索到中文文献473篇，英文文文献1 282篇，去除216篇重复文献后，共保留文献1 539篇。通过阅读摘要，初步筛选出文献92篇，对这些文献进行全文阅读，最终有51篇纳入本研究，涉及四肢战伤的概况、分类编码、伤情评估、救治措施和康复。见图2。此外，将我军新版战伤救治规则作为专家共识纳入循证过程。

图2 文献检索结果

2.2 证据等级评价 对纳入51篇文献的研究目的、研究方法、实验设计和推荐结论进行综合评价，按照牛津循证医学中心临床证据水平分级系统，其中12项研究的结论推荐级别为A（证据水平1a的5项，1b的7项），结论推荐级别为B的15项（证据水平2a的3项，2b的7项，3a的1项，3b的4项），结论推荐级别为C的5项，结论推荐级别为D的19项。纳入研究的推荐结论集中于早期救治阶段的救治技术，主要包括战伤诊断方法、止血带选择、四肢损伤控制手术的应用、截肢的手术指征以及外科重建的材料选取等，下肢战伤研究的证据等级情况见表4。

表4 下肢战伤救治循证等级评价

2.3 套餐医嘱设计与编码 基于86种四肢伤战伤编码，设计了每种伤情的在不同救治机构和救治能级中的套餐医嘱，涵盖分类、伤势定级、急救措施、手术、用药、检查、后送以及信息填写不同技术类别，共974条。根据套餐医嘱编码规则对每条医嘱进行编码，下肢战伤编码的套餐医嘱见表5。

表5 部分下肢战伤套餐医嘱编码

3 讨论

战伤套餐医嘱的构建对提高战场救治效率，优化战伤流行病学研究，精确化卫勤保障决策支持和卫勤保障信息资源融合利用具有重要的意义。套餐医嘱的构建遵循标准化、程序化和可行性的原则，本研究基于战伤编码，把握住了套餐医嘱标准化的源头，使得套餐医嘱在构建过程中针对性更强。利用循证医学证据等级划分系统对相关研究进行系统评价，确保了套餐医嘱内容的程序化和科学性，证据等级高的套餐医嘱为今后开展战伤救治措施的队列研究明确了方向。同时，利用多属性复分法对套餐医嘱进行系统分类编码，实现了战伤编码、套餐医嘱编码和药品器材编码的互联互通，为卫勤保障数据资源的有效利用奠定了标准化基础。

同时，由于本研究的循证数据来源于已发表的文献和指南，需要进一步增加对我军历史战伤救治数据的分析，开展多中心同质的队列研究或病例对照研究；根据外科手术前沿进展，有计划地制定外科干预策略，以期在真实战场中开展随机对照研究。此外，根据套餐医嘱编码，需要进一步研究医嘱与物资、药材、血液等信息编码之间的关联关系，增加部队适应性检验，并以历史数据为本底构建全链条医疗后送模型，为医疗物资供应预估与配置、救治机构与能级设置等提供决策支持。